老年與非老年經皮內鏡下胃造瘺術的臨床特征

周 俊 黃業斌 王德賢

中國康復研究中心北京博愛醫院消化內科，北京 100068

經皮內鏡下胃造瘺術 （percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）是經口攝入不足患者長期營養支持的有效方法之一[1-2]。老齡人慢性病多，合并癥多，老年患者多因吞咽困難性腦中風、神經肌肉退行性病變、老年癡呆等原因而行PEG。老年PEG患者與非老年PEG患者在臨床特征上的不同目前文獻報道較少。本研究對行PEG治療的老年PEG患者與非老年PEG患者的臨床特征進行對比分析，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇中國康復研究中心北京博愛醫院 （以下簡稱 “我院”）2007年1月～2013年12月有住院病歷資料的PEG患者，收集住院患者的病歷資料、內鏡檢查記錄及麻醉記錄。排除標準：①消化道穿孔；②胃前壁存在各種病變或胃癌；③腹膜炎、腹水。PEG治療前患者均行上腹B超或CT檢查，排除肝左葉腫大、橫位結腸及胃壁、腹壁靜脈曲張。根據患者年齡進行分組：年齡≥65歲的患者44例為老年PEG組（老年組），年齡＜65歲的患者40例為非老年PEG組（非老年組）。

1.2 術前準備

術前檢查血常規、肝腎功能、凝血、心電圖、胸部X線片等；患者術前禁食8 h以上，對躁動不安者，靜脈注射咪唑安定5 mg使患者處于昏睡狀態。術前已有感染者需控制感染，無感染者予預防性抗感染治療。設備和材料：PEG時所用電子胃鏡為OlymPus XQ-2400、GIF-XQ260；胃造瘺管為 FrekPEG gastric FR15（福瑞可胃造口裝置，德國Fresenius Kabi AG生產），圈套器Endo-FleX，胃造瘺包。

1.3 操作方法

所有PEG操作在我院內鏡室由經驗豐富的內鏡醫師完成，PEG方法為Pull法[3]。術前常規內鏡檢查時盡量吸除患者口腔內分泌物及胃液，助手隨時抽吸患者口腔內分泌物。意識清楚且能配合治療者給予咽部利多卡因膠漿局部麻醉。意識不清楚不能配合或者耐受的患者使用靜脈麻醉；靜脈麻醉由麻醉師負責，按患者體重靜脈內給予小劑量丙泊酚或咪達唑侖；所有靜脈麻醉患者均行心電監護，氧氣吸入。

1.4 PEG術后處理

PEG術后3 d常規給予患者抗生素治療，同時給予局部止血藥物、質子泵抑制劑抑制胃酸等處理。術后7 d造瘺口處每日換藥，保持造瘺口清潔干燥，保持適當的胃壁與腹壁擠壓張力。PEG術后當天靜脈營養，PEG術后24 h經過造瘺管給予腸內營養。喂養前先從造瘺管給予少量生理鹽水，觀察患者有無不適。喂養時抬高患者床頭，并在喂養結束后至少保持30～60 min，以防止反流和誤吸。喂食前后給予清水沖洗造瘺管防止堵塞。

1.5 觀察指標

比較兩組患者一般情況、性別、年齡、基礎疾病、術后并發癥、肺部感染、死亡時間及原因、血常規、肌酐、白蛋白、國際標準化比率等。

1.6 統計學方法

采用統計軟件SPSS 19.0對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年組與非老年組患者一般情況比較

84例PEG患者均采用Pull法，PEG持續時間10～30 min，成功率達100%。兩組患者在PEG持續時間、操作難度方面無差異。相對于老年組，非老年組男性多于女性（χ2=5.162，P=0.035）；老年組白蛋白水平低于非老年組（t=3.271，P=0.002）。兩組患者吸煙狀態、血紅蛋白、血小板、白細胞、肌酐、國際標準化比率方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。67例患者PEG前鼻-胃管放置時間為10 d～4年，17例患者PEG前無鼻飼。見表1。

2.2 老年組與非老年組患者基礎疾病比較

有高血壓、冠心病、陳舊心梗、心律失常、心功能不全、主動脈夾層動脈瘤者為有循環疾病；老年組患者有循環疾病者少于非老年有循環疾病者，兩者比較差異有組統計學意義（χ2=10.916，P=0.001）。老年組PEG患者腦梗死或腦出血發生率高于非老年組，差異有高度統計學意義（χ2=8.727，P=0.000）。非老年組有顱腦外傷病史者比例高于老年組，兩者比較差異有高度統計學意義（χ2=13.923，P=0.000）。 兩組患者在口咽食管腫瘤、呼吸系統基礎病方面的發病率差異無統計學意義 （P＞0.05）。 兩組患者中共 30例（35.71%）患者并無明顯吞咽困難。見表2。

2.3 老年組與非老年組并發癥情況比較

老年組造瘺口感染發生率高于非老年組造瘺口感染發生率，差異有統計學意義 （χ2=6.942，P＜0.05）。兩組PEG后出血并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05），其中8例為消化道少量出血，為輕微并發癥；消化道出血量較大者1例發生于老年組，有休克表現；老年組與非老年組各有1例腹腔內出血。6例患者PEG術后30 d內死亡，其死因為肺部感染、急性心肌梗死、心功能不全、消化道出血。死亡和出血作為嚴重并發癥進行比較，兩組嚴重并發癥發生率差異無統計學意義（χ2=0.825，P=0.488）。 見表 3。

表1 老年組與非老年組患者一般情況比較（±s）

表1 老年組與非老年組患者一般情況比較（±s）

組別 例數 年齡（歲）性別（例，男/女）老年組非老年組χ2/t值P值44 40 77.95±5.73 50.48±11.82 13.351 0.000 25/19 32/8 5.162 0.035吸煙狀態（例，從不/已戒/未戒）26/9/9 23/3/14 4.089 0.129麻醉方式（例，局麻/靜脈麻醉）33/11 32/8 0.299 0.613血紅蛋白（g/L）白細胞（×109/L）血小板（×109/L）肌酐（μmol/L ）白蛋白（g/L）國際標準化比率120.02±19.29 121.34±24.91 7.94±2.19 8.26±3.47 242.00±83.24 247.86±81.72 64.59±14.94 58.05±17.35 34.23±4.75 37.52±4.18 1.00±0.30 0.98±0.22 0.260 0.796 0.486 0.629 0.308 0.759 1.084 0.282 3.271 0.002 0.329 0.743

表2 老年組與非老年組患者基礎疾病比較[n（%）]

表3 老年組與非老年組患者并發癥情況比較[n（%）]

3 討論

對危重患者或者康復患者盡早提供腸內營養支持可明顯改善患者的預后。胃內置管是常用的腸內營養方法[4]。鼻胃管留置時間以4～6周為宜；適合于消化道功能正常的吞咽功能障礙患者；但鼻胃管有刺激、誤吸、反流、食道黏膜損傷等缺點。PEG為長期腸內營養支持推薦采納的方法，PEG能減少反流與誤吸[5]。

既往較少有文獻報道老年PEG患者與非老年PEG患者在臨床方面的異同。本研究將PEG患者分為年齡≥65歲的老年組與非老年組，在比較患者的一般情況時，兩組患者的吸煙狀態、血紅蛋白、血小板、肌酐、白細胞、國際標準化比率方面無統計學差異。老年組與非老年組比較，非老年組男性明顯多于女性。在白蛋白水平方面比較，可以發現老年組白蛋白水平低于非老年組，而PEG的主要目的是加強腸道營養治療，故對于需要行PEG的老年患者更需要加強營養支持治療。

PEG方法分有Pull法、Push法、Introducer法等。本研究中的所有PEG病例均采用20世紀80年代創立的牽拉式置管法（Pull法），Pull法技術成熟，比較安全。本組病例中有部分口咽食管腫瘤患者，其PEG置管也可采用Introducer法。Introducer法的造瘺口體表定位、胃鏡操作等基本同Pull法，但Introducer法是從中空擴張器插入Foley氣囊胃造瘺管，然后向氣囊內注水或氣，使其充分擴張；其優點是只需要插入一次胃鏡，可避免腫瘤細胞的播散，但目前開展較少。

國內外患者行PEG病例逐漸增多，Mendiratta等[6]分析提示美國＞65歲的住院老年患者PEG率在2003年達到3.75%。PEG患者的常見基礎疾病有腦中風、慢性神經退行性病變、頭頸部腫瘤[2]。在本研究中，PEG患者最常見的基礎疾病為腦出血、腦梗死、口咽食管腫瘤，其他原因有顱腦外傷、缺血缺氧性腦病，少見的有延髓脊髓空洞癥。本研究發現老年患者的循環系統疾病發病率明顯高于非老年組；其腦出血、腦梗死的發病率也明顯高于非老年患者，與老齡患者的心腦血管疾病發病率增加有密切關系。很多患者因吞咽困難而行PEG[7-10]；但是本研究有35.71%的PEG患者無明顯吞咽困難癥狀，老年組與非老年組患者的吞咽困難的發生率并無統計學差異。

PEG并發癥可分為操作相關并發癥和PEG術后并發癥。也可分為輕微并發癥和嚴重并發癥；并發癥導致危及患者生命，需進一步的內鏡或外科干預，或需住院治療或延長住院時間為嚴重并發癥；否則為輕微并發癥[11]。

老年病例中有7例患者發生造瘺口感染，而非老年組無造瘺口感染發生。發生造瘺口感染的患者術前多有肺部感染存在，造瘺口感染的發生與Pull法PEG時導絲經過口腔有關；本組病例中，老齡患者白蛋白水平低下亦有可能是造瘺口感染發生的原因之一。造瘺口感染癥狀不重，給予換藥、抗感染治療后好轉。防治的方法除控制肺部感染、術前后使用抗生素外，可采用Introducer法置管，Introducer法的優點是只需要插入一次胃鏡，造瘺管不經過口腔可減少術后感染的機會。文獻報道PEG術后感染的預防，除開靜點抗生素外，可以通過PEG管注入復方新諾明溶液預防局部感染[12]。

氣腹為穿刺時氣體從穿刺針周圍漏入腹腔所致，氣體如進入皮膚和皮下組織之間還會出現皮下氣腫。國外報道，在20世紀80年代報道的氣腹發生率高達56%，隨著技術的不斷成熟和改進，Wiesen等[13]2006年報道氣腹發生率為20%。本研究中氣腹發生率為5.76%，老年組氣腹發生率 （9.09%）高于非老年組（2.50%），但差異無統計學意義。PEG術后氣腹一般為良性過程，腹腔內氣體可存留5周，多可以自行吸收。患者出現氣腹但不伴腹膜炎征象，可觀察病情變化；氣腹伴有腹膜炎征象，可用廣譜抗生素治療，必要時外科干預。

本研究中1例87歲患者PEG后發生消化道出血，PEG前常規內鏡檢查提示糜爛性胃炎，PEG后患者血壓下降，PEG管內抽出血性液體，便潛血陽性，B超腹腔內未見積液，治療后出血停止。

腹腔出血患者中1例肥胖患者腹壁厚，不能見透光點，手指壓跡不清，反復穿刺才置管；另1例腹腔內出血患者PEG過程順利，常規部位1次穿刺成功，其腹腔內出血原因不明。故腹壁肥厚影響穿刺者不宜行PEG，PEG時不宜多次穿刺。超聲內鏡引導下行PEG可避免損傷腸道及血管。對于肝素抗凝的患者，可以延遲PEG時間、換用低分子量肝素[14]。

國外一項調查顯示，PEG后30 d內病死率高達11%。多因素分析顯示心血管合并癥是主要的危險因素[15-17]。本研究中6例患者在術后30 d內死亡，老年組患者的病死率（9.09%）高于非老年組（2.50%），但是差異無統計學意義。

綜上所述，老年組白蛋白水平低于非老年組，其心血管病及腦血管疾病多于非老年組；而非老年組多為男性患者，多有顱腦外傷病史；老年PEG組患者的造瘺口感染發生率高于非老年組。

[1]Wilhelm SM，Ortega KA，Stellato TA.Guidelines for identification and management of outpatient percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement [J].Am J Surg，2010，199（3）：396-399.

[2]O'Mahony S.Difficulties with percutaneous endoscopic gastrostomy（PEG）：a practical guide for the endoscopist[J].Ir J Med Sci，2013，182（1）：25-28.

[3]黃業斌，岳軍忠，高飛，等.中樞神經損傷患者經皮內鏡下胃造瘺的臨床觀察[J].中國康復理論與實踐，2010，16（10）：989-990.

[4]Magne N，Marcy PY，Foa C，et al.Comparison between nasogastric tube feeding and percutaneous fluoroscopic gastmstomy in advanced head and neck cancer patients[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2001，258（2）：89-92.

[5]王麗萍，王錦輝，王錦萍，等.經皮內鏡下胃造瘺和空腸造瘺術臨床應用[J].新醫學，2013，44（1）：27-30.

[6]Mendiratta P，Tilford JM，Prodhan P，et al.Trends in percutaneous endoscopic gastrostomy placement in the elderly from 1993 to 2003[J].Am J Alzheimers Dis Other Demen，2012，27（8）：609-613.

[7]胡楊，劉朝霞，傅念，等.經皮內鏡下胃造瘺術在吞咽障礙患者中的臨床應用[J].中國醫藥導報，2013，10（29）：44-46.

[8]姜躍龍，Liu XS，Daniel KY.澳大利亞悉尼西南區內鏡下胃造瘺術在腦卒中后吞咽功能障礙患者中的應用分析[J].中華消化內鏡雜志，2012，29（11）：618-620.

[9]徐海松，姜啟周，王衛民，等.不同時期經皮內鏡胃造瘺術在神經外科長期昏迷患者中的應用[J].中華消化內鏡雜志，2010，27（5）：248-251.

[10]姜躍龍，Liu XS，Daniel KY.內鏡下經皮胃造瘺術的并發癥及防治進展[J].臨床消化病雜志，2013，25（1）：58-61.

[11]Westaby D，Young A，O'Toole P，et al.The provision of a percutaneously placed enteral tube feeding service[J].Gut，2010，59（12）：1592-1605.

[12]Blomberg J，Lagergren P，Martin L，et al.Novel approach to antibiotic prophylaxis in percutaneous endoscopic gastrostomy（PEG）：randomised controlled trial[J].BMJ，2010，341：c3115.

[13]Wiesen AJ，Sideridis K，Fernandes A，et al.True incidence and clinical significance of pneumoperitoneum after PEG placement：a prospective study [J].Gastrointest Endosc，2006，64（6）：886-889.

[14]Singh D，Laya AS，Vaidya OU，et al.Risk of bleeding after percutaneous endoscopic gastrostomy （PEG）[J].Dig Dis Sci，2012，57（4）：973-980.

[15]Laskaratos FM，Walker M.Predictive factors for early mortality after percutaneous endoscopic and radiologicallyinserted gastrostomy[J].Dig DisSci，2013，58（12）：3558-3565.

[16]楊連生，吳毓麟.內鏡下經皮胃造瘺術對腦梗塞患者營養及生活質量的改善[J].成都醫學院學報，2013，8（4）：457-459.

[17]許樂，羅慶鋒.內鏡下經皮胃造瘺對老年患者生活質量的影響[J].世界華人消化雜志，2007，15（3）：294-297.