讀王孟英醫案淺析其治病遣方特點

劉靜　方向明

關鍵詞：王孟英；醫案；遣方用藥；治病特點

中圖分類號：R249文獻標志碼：B文章編號：1007-2349（2014）08-0087-03

王士雄，（1808—？）字孟英，號夢隱，清代著名溫病學專家，因孟英行醫與眾不同，別的醫生治不好的病，他治；別的醫生誤治的患者，他也治，故又號半癡山人。王氏著述甚多，代表作有《溫熱經緯》，《歸硯錄》，《王氏醫案》（原名《回春錄》）等。《王氏醫案》反映了王氏臨診經驗，其臨證重視審證，辨證精確，而在遣方用藥方面亦具特色。

1不泥古法，善辨真偽

明清時期，中醫發展迅速，疾病的治療，很多仍沿用古法舊方，并未根據具體的病情，正確辨證。而孟英治病，并不拘泥于“經典”，而是因證處方，故每在他醫治療無果或藥誤之時，屢見奇效。

有案云：美政關毛內使，年逾花甲，素喜食鴉片，后患喘嗽，以腎氣湯，全鹿丸治，反致小溲澀痛，病以日劇，孟英診治，以純陰壯水治之。時人常言，素吸食鴉片煙，勿敢服此寒涼之品，世人，唯見吸煙后人之陽痿，而不察其所以痿，不思詳因，即指鴉片為性冷之物。孟英視之乃言，鴉片本罌粟花之脂液，性味溫澀，而又產于南夷之熱地，煎曬以成土，吸其煙時，還需火煉，燥熱毒烈，久吸之，令人枯槁，豈非燥熱傷津之名驗。此案可見世人皆言鴉片為寒涼之物，故素食鴉片者，治之應以溫補之劑。然卻只知道信奉古法，不顧具體病癥，患者雖素食鴉片，然所表之象皆為熱證，再以溫補之法治之，豈不大謬？豈不判斷古法之謬誤，唯孟英善辯，乃救人于危難也。

又有案云：夫細君初左乳裂痛亦癢，搔即水出，取瘍科善藥敷之。后知，其患加甚，而更及于右，諸藥久敷而不見效，且兼氣沖痰嗽，口渴膚糙，蓋津液悉從外患而耗也，查其脈舌使然，孟英遂以元參，石膏，知母，連翹，薏苡仁等藥石，二十余劑，而各恙并愈。奈何，時人常言“外科不宜服藥，蓋為服不得其當”，此乃信書太過，泥用成方爾。外科病癥，有外邪襲表，亦有內邪透發，豈可一言以概之，上案所云，已不再是單純瘍科，藥敷已然無效，此時如果再按古法所云，不宜服藥，豈不壞哉，幸得孟英力排眾議，以清熱補虛之劑治之，乃愈。

再有案云：時有產后最忌寒涼，世俗泥于產后宜溫之謬說，即使溫補而死病家不怨，醫者無憾。蓋高祿卿室，分娩發熱，產科治之，知挾溫邪，進以清解，而大便溏瀉，遂改溫燥其瀉不減。更醫，謂誤用蔞仁，與參，黃芪，干姜，白術，鹿角，肉果等，瀉益甚。遂邀孟英視之，乃定白頭翁湯加石膏犀角類，然皆言藥太驚人，未敢服。幸汾伯昆季力排眾議于危難之間，乃救得性命。產后宜溫，乃是相對易受寒而言，然并非所有產后都有寒象，若如上案明明是熱象，卻非因產后宜溫之說，用以溫補之法，病愈重，何也？

2注重體質，因人因證

中醫體質是指人體以先天稟賦為基礎，在后天的生長發育和衰老過程中所形成的結構、功能和代謝上的體質特殊性。體質因素在發病學上有兩個方面的意義：一是體質的特異性決定著對致病因素或某些疾病的易感性；二是體質因素決定著疾病的發展過程。

案云：吾三媳患感，身熱頭重，脘悶，頻嘔不食，耳聾，余投清解藥一劑，病未減輕且經期非期而至，后半癡用小柴胡湯加減，病漸有所好轉，但是，虛象更加明顯，后又在清涼解表藥基礎上加入具有通絡柔肝的藥品，病漸愈。此乃辨病宜先辨清體質與病情，切勿胡亂用藥，邪雖尚在氣分，但自小營陰不足，恐易陷血室，故以小柴胡湯和解少陽，此乃治標；加之素體營陰不足，方中重用熟地，養血益陰，此乃治本。

再有謝氏婦，素體孱弱，亦屬陰虛暑瘧久延，舌色鮮紅，醫投養血之藥，竟不見功。孟英視曰，舌雖無苔，色紅絳且有光澤，并非脫液，乃痰阻而不能上布，故不生苔，如果是脫液，不會有如斯光澤，蓋痰雖為火灼而成，究是水液所結，其潮氣上騰，舌自不燥，故用，貝母，半夏，枇杷葉等藥物，痰果漸吐，3天后，熱退知饑，改用養陰清熱的藥物。案中患者雖表象為無苔，色紅絳，似有熱象脫液之慮，然究其病原，乃先天痰濕體質，痰阻津液輸布，然卻并非體內津液真實流失，故有熱象而舌不燥，對癥下藥，效果斐然。

又一病案京人娩后發熱，惡露不行，或勸服生化湯，孟英曰不可，此乃陰虛內熱，天令炎蒸，以生地，丹參，丹皮，茯苓，桃仁，山楂，澤蘭，琥珀，梔子等清解之藥，投之即效。可見體質不齊，藥難概用，況其致病之因不同，病機傳變為無窮。孟英嘗云：凡產后，世俗多尚生化湯，乃一定之死方，療萬人之活病。體寒者固為妙法，若血熱之人，或兼溫熱之氣，而一概投之，后果不堪設想。案中，患者乃明顯產后發熱，且素體為陰虛火熱狀，產后更虛盛，本該滋補，再投溫化之生化湯，病愈甚。

3注重轉歸，辨證易方

每種疾病都有其發展變化的整個過程，中醫稱之為轉歸。在疾病過程中，正氣與邪氣不斷地進行著斗爭，產生邪正盛衰的病理變化，此病理變化不僅關系到虛實證候，而且直接影響到疾病的轉歸。在一般情況下，正勝邪退，則疾病趨向于好轉而痊愈；邪勝正衰，則疾病趨向惡化甚至死亡。病的轉歸除痊愈和死亡外，尚有纏綿、后遺、復發等多種形式。孟英治病中不僅僅關注當前病癥，且相當關注整個病程的發展，再根據病程的不同，辨證加減，故每每治病，必得奇效。

案云：沈南臺，年三十七，初冬飽食羊肉面條，即發熱頭疼。后招沈某視之，謂其體豐陽氣不足，以致傷寒夾食，表散消導之中，佐以姜附，數帖后，壯熱神昏。后交由孟英見患者苔色黃膩，口不甚渴，時時火升，汗燥譫語，溲赤便秘，胸前拒按，脈則虛軟，微帶弦滑，乃曰：“體氣素虧，然脈證太覺玄乎，必因痰阻清陽，故氣壅塞而脈更無力也。”方以小陷胸湯和雪羹，加旋，菖，梔，枳，薤，膽星，服后痰即吐，再服譫語息，三服痰中帶出紫血數塊，四服熱退，七服苔凈胸舒。又此時見溲長口渴，改用甘涼濡潤之法，數帖后痰已漸少，覺有穢氣上沖，仍不知饑，改用甘涼養胃之法，佐以蘭葉，野薔薇之露，降其濁氣，數帖后穢氣除，然有進食粥時卻不大解，孟英曰：“體弱時機不到。”后粥嫌不飽意欲食飯，孟英見之曰：“藥不當停，飯可食也，宜培養涵濡也”。遂授予、參術、歸、蓯、杞、麻、夏、芍，少佐枳殼為方，服12劑，始得暢解堅硬矢。起先患者為他醫藥誤，使得壯熱胸悶不舒，孟英以小陷胸湯和雪羹加減，立即見效，然治病過程，出現其他癥狀，并非原方可治，根據病癥辨證易方，此乃峻補善后，亦不忘尋即復元，善也。

再有案云：王開榮素患痰嗽，兼有紅證。今冬病頭疼發熱，渴飲不饑，便溏溺少，譫語神昏，自述胸中冷氣上沖。孟英診治曰：“脈滑且數，乃溫邪挾宿飲上逆，法當清解。”與北沙參，知母，滑石，冬瓜子，花粉，石菖蒲，貝母，杏仁，蘆根，蔥白，淡豆豉，竹瀝。2劑后面赤退，乃去蔥豉加麥冬，桑葉，枇杷葉。數帖后熱退瀉減，譫語止，頭痛息，喘定神清，乃裁菖，滑，加梨汁，地栗。服數日，痰漸少，欲漸安，渴止溺行。本案起初為溫邪為主，且有神昏譫語，故以養陰之法，后熱退，然宿痰為患，去除少量清熱劑加以養肺豁痰之藥，待頭痛減弱，又因此人胃氣素不清肅，用以梨汁地栗，養胃益陰，數法同施，共同達到治病求本之目的。

4善用藥對，療效出奇

藥對乃是運用中藥“七情”理論來研究兩味藥物的搭配規律，最主要就是其協同和拮抗作用，最終都是為了更好地服務臨床，使臨床療效最大化。而在孟英醫案中，熟練運用藥對，達到出奇療效的也不甚枚舉。

夏間王某患感，越醫謝樹金治之，病雖退而能食，但不能起坐，類似癱瘓，數月后，人皆為廢，乃請孟英視之，肢骸失其營養，脈微而細，舌亮無苔，遂用大劑人參，黃芪，白術，當歸，熟地，杜仲，菟絲子，牛膝，枸杞，山藥，木瓜，續斷，桑枝，數十而起。此起初為簡單外感病，因過服表散藥，使汗出過分，氣血兩傷，筋骨失于營養，故致形似癱瘓，所以在治療上重在滋補氣血，又氣為血之帥，補血重在補氣。孟英用參，芪這一藥對，補五臟之氣，扶衛陽之氣，兼能升氣，用參，術這一藥對重在補中氣，健脾胃。用當歸，熟地此乃內補丸，用于補血滋肝腎，共同達到氣血雙補之目的。

徐氏婦身重，而患四肢疼痛，不可屈伸，藥石罔效，或以為癱瘓，乃邀孟英診曰：暑熱入于隧絡耳。以桑枝，竹葉，黃芩，羚羊，知母，梔子，豆豉，白薇，扁豆，絲瓜絡，照方服之即愈。與上例似同表現為癱瘓，但病因截然不同，上方乃氣血津液所失致筋骨失其營養，本方乃為實熱所阻，氣血不得暢達，故方用桑枝，竹葉為配，清熱涼血，生津止渴，再以黃芩，羚羊組成羚羊角湯，可達清肝火，治療肝熱致痙所致的四肢屈伸不利，再配以梔子豉湯，疏散表熱，共同達到內透外疏，四肢通達之效。

5活用名方，自創新方

孟英治病用方，善用名方比比皆是，且自創許多新方，至今仍用于臨床。

案云：海陽趙子申辛卯夏病瘧，孟英診治，曰：暑熱為患，不可膠守于小柴胡，與白虎湯，一啜而病愈。此乃暑瘧，小柴胡藥力不夠，不能制邪，故以藥力較猛之白虎湯，一劑見效。甲午年秋，范麗門患溫瘧，孟英以白虎湯加桂枝以痊之。丙申夏，盛少云病濕熱瘧，孟英以白虎加蒼術湯而安。案中，乍看之，皆為瘧疾，臨床表現較為相似，但實際上又有不同的分型，臨床醫者若不仔細辨別，未必能查其異象，而孟英不僅查其不同，且根據不同分型，在主方的前提下，善于加減，對癥用藥，無不靈巧，可謂不拘死方，活用善用也。

又云：胡清泉舅氏家一潘嫗，年逾古稀，患霍亂轉筋瀕危，孟英用自制“蠶矢湯”而療。該方有晚蠶沙15 g，生苡仁、大豆黃卷各12 g，陳木瓜9 g，川黃連（姜汁炒）9 g，制半夏、黃芩（酒炒）、通草各3 g，焦山梔4.5 g，陳吳萸（泡淡）1 g。其中蠶沙祛濕，尤善化胃腸之濕濁為君。黃連、黃芩、梔子清熱燥濕為臣。半夏、吳茱萸降濁止吐，大黃豆卷、薏苡仁、木瓜宣化暢中，利濕舒筋，共為佐。通草滲濕熱亦為佐使。

再有段小青之太夫人，患霍亂轉筋，年逾七十，孟英用自制“連樸飲”3劑而療。該方有制厚樸6 g，川連姜汁炒、石菖蒲、制半夏各3 g，香豉、焦梔各9 g，蘆根60 g。方中黃連清熱燥濕，厚樸理氣化濕，均為君藥，焦梔、香豉清郁熱，除煩悶，蘆根清熱生津，均為臣藥，石菖蒲芳香化濁，制半夏化濕和中，均為佐使藥。諸藥相伍，共奏清熱化濕，理氣和中之效。

蠶矢湯與連樸飲皆治濕熱霍亂之吐瀉。然前者以蠶沙為君，王士雄謂其“既引濁下趨，又能化濁使之歸清，故余以為霍亂轉筋之主藥，頗奏膚功”。配以薏苡仁、木瓜祛濕舒筋，故以治霍亂轉筋為主；連樸飲重用蘆根，伍以黃連，半夏，菖蒲，厚樸，偏于和胃止嘔，故以治霍亂嘔吐為主。

6善用食療，助藥之力

食療又稱食治，即利用食物來影響機體各方面的功能，使其獲得健康或愈疾防病的一種方法，中醫歷來強調“藥療不如食療”。食療相對安全有效，毒副作用小；來源于日常生活中常見的食物，價格低廉；食物為藥還具有無痛苦的優點。

夫趙子循室，娩后服生化湯二帖，更因驚嚇，三朝發熱，連投四物、六合等湯，病日甚。孟英視曰：乃津液大耗，兼有浮痰之候，急于營衛兩清，防生他變。然母親極謂石膏，堅不與服，后三日，病益甚，再以白虎加減投之，證有轉機，再以西瓜汁助其藥力，熱始日漸下行。此乃產后熱象，辨證不清，治法之謬，故以白虎清熱，營衛皆清，又病到后期，白虎之力峻猛，熱已去除十之八九，再加患者本身忌食石膏，改以常見之西瓜汁，既能去除余熱，又不必受藥石之苦，豈不妙哉。

又云：一少婦分娩，胞水早破，胎澀不能下，催生湯遍用不應，孟英買新鮮豬肉一二斤，洗凈切塊，急火煎湯，吹去浮油，恣飲之即產，母子皆生。豬為水畜，其肉最腴，大補腎陰而生津液用以治腎水枯涸之消渴，陰虛陽越之喘嗽，并著奇效。

再有案載如下：一患年三十二，忽患四肢酸痛，早晚尤甚，久治不愈，遂請孟英視之，乃營分素虧，陰液盡爍，幸病在經絡，尤可圖治，授以西洋參，元參，生地，天冬，麥冬等藥，用竹瀝，梨蔗諸汁和服，酷暑之時，則加生石膏，西瓜汁。榨漿汁蔗七八十只，搗汁之梨五六十斤，絞汁之瓜三四十枚，果痛漸減，食漸以增。王孟英稱梨汁為“天生甘露飲”，甘蔗汁為“天生復脈湯”，西瓜汁為“天生白虎湯”，由此可見一斑。

7小結

王孟英治病求本，注重辨證。常言：“辨證乃醫家第一要務。”強調臨證者宜審病機而施活變，弗執死法以困生人。臨證先辨疾屬何因，繼而再查其體質如何，更當察有無宿恙，再看病程轉歸，后根據“方由法出，法由證立”的原則確定具體的治病方法。孟英常嘆言：病不易識尤不易患，醫不易薦尤不易任，藥不易用尤不易服，誠然宇宙間第一難事也。

（收稿日期：2014-05-19）