玉樹地震災后重建工人中高原頭痛及與高原睡眠關系的研究

吳天一??李素芝??李文翔

[摘要] 目的 對在玉樹海拔4520m災后重建人員中最常見的“高原頭痛”及與高原睡眠的關系進行了系統研究。 方法 高原頭痛按國際頭痛協會標準結合高原發病特點加以判定，高原睡眠按國際統一的睡眠檢測及判定方法。同時測定動脈血氧飽和度。 結果 在調查的1680名工人中，806名符合高原頭痛診斷，發生率為48%。頭痛程度與動脈血氧飽和度呈負相關，腦脊髓液壓力增高，睡眠監測1期及2期非快眼動睡眠明顯延長，而3+4期非快眼動睡眠則明顯縮短，處于淺睡眠并有明顯的睡眠低氧血癥。 結論 高原頭痛與低氧血癥及顱內壓增高有關，與高原睡眠障礙關系密切，故防治應從提高機體高原整體習服能力及改善高原睡眠同時著手。

[關鍵詞] 玉樹地震； 重建工人； 高原頭痛； 睡眠障礙

[中圖分類號] R594.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2014）18-07-04

2010年4月14日發生在玉樹的里氏7.1級地震給人民生命財產帶來巨大損失。這是一次世界最高海拔（4000m）青藏高原偏遠地區的大地震，救援難度極大。但在黨中央的堅強領導和全國人民的大力支持下，已經取得了高原醫療救援的重大勝利[1]。2010年9月～2013年9月的3年間玉樹進入災后重建，每年約有2萬～3萬工人從平原來到高原，由于采取了逐步登高、階梯習服、進入高原初期減輕勞動、加強監測、早期處理急性高原反應等措施，使急性高原病的發病率明顯降低[2]。但在重建

工人中普遍出現高原頭痛（high altitude headache，HAH）[3]，這是一個嚴重困惑工人的臨床問題，其造成痛苦煩惱和明顯影響了勞動效率和生活質量，為此對災區重建工人進行了HAH的研究，并觀察HAH與高原睡眠的關系，以期有效防治。

1 玉樹地震災區是顯著的低氧環境

玉樹地震發生在北緯33.1°東經：96.7°震源深度33km，里氏7.1級強震，震區面積1215平方公里，但集中在結古及其周邊地區。震區中心涉及20個鄉鎮，海拔3750～4878m，平均海拔4000m，是典型的青藏高原內陸壞境[1-2]。低氧、低溫、干燥、日較差大，平均氣溫低至-5℃，間有大風、沙塵及暴雪，氣象惡劣（表1）。在這一海拔高度，是一個顯著

的低氧環境，人體動脈血氧飽和度約為海平面的60%，因此會有大量低氧損傷問題發生，其中HAH就是一個突出問題。

2 研究對象

2.1 HAH研究對象

2011～2013年間，對參與玉樹災后重建的工人1680名進行調查，均系居住于近海平面（海拔50m）的平原人，此前無到高原史。均為男性，年齡19～46歲，平均（32.6±8.0）歲。均無吸煙史，進入高原前后未用抗缺氧藥物。工人首先從平原乘火車經2日到達西寧（海拔2300m），在此休整1日，隨后乘大巴經8h到達玉樹。分散在3個地區勞動：結古（海拔3750m，大氣壓PB=416torr，1torr=133.322kPa）、巴塘（海拔4280m，PB=445torr），禪古（海拔4528m，PB=432torr），3個地區的勞動現場海拔3750～4878m，平均海拔4520m。其間工人勞動現場根據需要有輪換。

2.2 睡眠研究對象

選擇在高原發生HAH的平原工人10名，健康男性，漢族年齡27～35歲，平均（31.0±6.6）歲，勞動現場海拔3750m。對比研究了這同一實驗人員其在海平面和在高原的睡眠結構、呼吸變化及睡眠動脈血氧水平。對10名先在濟南（海拔50m，PB 760torr）然后再在結古（3750m，PB=416torr）進行睡眠呼吸對比。

上述研究對象均經青海高原醫學科學研究院倫理委員會批準。

3 方法

3.1 HAH的診斷標準

國外以在高原發病其頭痛應用國際頭痛協會（HIS）記分系統判定[4]，但本研究認為應同時密切結合高原發病的臨床特點，加以綜合則更全面[5]。由此提出HAH的診斷標準如下：（1）頭痛須有下列條件：①頭痛呈雙側性；②部位在前額部或額顳部，常在太陽穴處；③性質呈鈍痛或壓迫性痛；④程度多為輕或中度；⑤在運動、變換體位、用力、咳嗽及屈身時加重。其中③、④必有。（2）在抵達海拔2500m以上出現。（3）頭痛在抵高原后一般24h內發生。（4）在低轉至平原后8h內消失?，F場診斷符合前3條即可。HAH的嚴重度判定系按記分[6]：0=無，1～2=輕度，3～4=中度，≥5=重度。

以上有專門設計的癥狀問答表，在抵高原后1周內，每日起床后作業前和作業后各由專人加以填報。

3.2 睡眠研究方法

應用多導睡眠監測儀（PSGs，SR-9600 Polysomnography，Beijing）進行睡眠監測，按國際統一的睡眠監測方法[7]和判定標準實施[8]。同時測定動脈血氧分壓（血氣，Blood Gas Analyzeri-STAT-300，MN，USA）及動脈血氧飽和度（指氧儀，IPX2 Model 2500，USA）。根據牧區特點，在高原現場建立了睡眠屏蔽室，周圍安靜無犬吠，電壓平穩。按高原特點實驗為連續9h睡眠（晚10時至次晨7時），進行睡眠全程記錄。高原與平原實驗系由同一組專業人員、同一實驗儀器及同一方法監測。

4 統計學方法

HAH 按人群發生率統計。睡眠數據由SR-9600 多導呼吸睡眠監測分析系統的軟件進行數據采集，軟件系統自動分析，并根據測試標準經行人工標記。 睡眠參數采用IBM 3900 System 分析。計量數值均按（）表示， 兩組間的數據差異以單因素方差分析檢驗，數據絕對值比較用Student's t檢驗，百分率比較用x2 檢驗，以 P<0.05為差異有統計學意義。

5 結果endprint

5.1 HAH 的發生率

按照上述HAH診斷標準，被調查者的1680名工人中，608人報告至少有一項記分為HAH（中間數3.8，范圍1～10），發生率48%。說明HAH是常見的高原癥狀。HAH的嚴重度如下：輕（38%）、中（44%）、重（18%）。發生率與海拔高度有密切關系，在海拔2300m為2%，3750m為65%，4280m為82%，4528m為96%，海拔高度與發病率呈正相關（r=0.165，P<0.001）。

5.2 HAH的加重因素

主要是體力活動（92%）、屈身（84%）、咳嗽（57%）噴嚏（54%）和身體緊張（48%）。

5.3 HAH與動脈血氧飽和度（SaO2%）的關系

應用指氧儀（IPX2 Model 2500，USA）在工人每日勞動前后HAH癥狀呈現時測定SaO2%。結果HAH計分與SaO2%值呈明顯的負相關（r=-0.131，P<0.01）。說明HAH與高原低氧血癥相關。

5.4 HAH與顱內壓的關系

對42例HAH與在高原無頭痛者8例相比較，前者的腦脊髓液壓力明顯高于后者[（184.0±15）mm H2O

vs （125.3±31.6） mm H2O， 1mm H2O=9.806kPa，P<0.001]。說明高原頭痛與顱內壓增高有關。對8例HAH發病后8h的CT檢測，其中2例同時作MRI檢測，均未有腦水腫跡象。

5.5 HAH與高原睡眠障礙的關系

在海平面時，表現為正常的睡眠結構并有較高的睡眠血氧飽和能力。但在海拔3750m高原后發生明顯的睡眠結構改變，出現頻發的覺醒和喚醒，與平原相比，總睡眠時間縮短（TST，min，258.0±16.3 vs.124.0±42.4，P<0.02），非快眼動睡眠（nREM）占總睡眠時間的%：nREM-1延長（4.3±2.2 vs.（8.2±5.4）%，P<0.05），nREM-2時間亦增長（55.6±4.8） vs （60.8±5.2）%，P<0.05），而nREM-3+4則縮短（19.4±6.2） %vs （12.8.±5.4）%，P<0.05]，快眼動睡眠時間%REM減少，但統計學差異不顯著（20.7±3.6）% vs （18.2±4.2）%，P>0.05]。反映在高原處于淺睡眠狀態。與海平面相比，睡眠效率（sleep efficiency）明顯降低（86.8±7.8）vs （74.2±15.0），P<0.05]。同時周期性呼吸活躍，有兩人偶發生睡眠呼吸中斷。睡眠障礙記分[7]與HAH記分[6]呈正相關（r=0.672，P<0.02）。高原與海平面相比，睡眠動脈血氧飽和度SaO2顯著下降[96.9% vs（74.2±7%），P<0.001]，睡眠動脈氧分壓平原與高原比亦顯著減低[（99.8±5.5） vs （55.7±3.7）kPa，P<0.001]，說明伴有明顯的睡眠低氧血癥（表2）。此組平原健康工人在海拔3750m經初步習服5個月時，其睡眠生理結構仍未恢復至平原正常狀態。

5.6 HAH的防治措施

應采取綜合性措施，包括：（1）提高機體高原習服能力為關鍵[2]；（2）改善高原睡眠十分重要，對睡眠障礙程度為2度以上者應予睡眠吸氧（低流量1.5～2 L/min，持續2～3h。一開始鼻導管插入不適應，待數日后即可吸氧入睡）；（3）配合藥物（乙酰唑胺（acetazolamide）、布魯酚（Ibuprofen）、紅景天等）。但注意在高原為了防止對呼吸功能的抑制，本組均未應用安眠藥物。

6 討論

6.1 高原頭痛的臨床特征及發生率

頭痛是人到高原后最為常見的癥狀。在玉樹災后重建工人中HAH平均發生率為48%，發生率隨海拔增高而增高，而在海拔4528m高達96%，這與以往報道當人體急速抵達海拔3000m以上時，95%可發生HAH[9]相一致。盡管頭痛是急性高山?。╝cute mountain sickness，AMS）最主要的癥狀之一[6]，但高原頭痛（high altitude headache，HAH）這一術語往往是指一個獨立的臨床表現[9-10]，而非患有AMS[11]。此外HAH的頭痛有其臨床特征性，即一般為雙側性，在前額或前額近顳部為顯，常為輕或中度，也有重度者（本組占18%），在活動和變換體位尤屈體時加重[5，9-10]。HAH盡管不是嚴重型高原病，但它卻使人困惑不適、難以忍受、影響情緒、勞動效率和生活質量。經檢測腦脊液壓力，提示HAH與高原低氧引起的顱內壓增高有關[12]。HAH經CT或MRI檢查，均無腦水腫征象，提示處于腦缺氧早期階段。

6.2 高原頭痛與高原睡眠障礙相關

人到高原后一個極普遍的問題就是睡眠障礙[13]，但HAH是否與高原睡眠障礙有關，尚無研究。本文調查具有HAH者均述有睡眠障礙，表現為轉輾反側、難以入睡，或睡睡醒醒，似睡非睡，并常是惡夢纏身，間被驚醒，甚而通夜難眠，有時半夜呼吸困難而被憋醒。為此對患有HAH的10人對比了其在平原和高原的睡眠呼吸，在平原有正常的睡眠結構及高的睡眠血氧飽和，但到高原后總睡眠時間明顯縮短，非快眼動睡眠的nREM-1及nREM-2%時間明顯延長（占69%），而nREM-3+4（占12.8%）則明顯減少。說明在高原處于淺睡眠狀態，同時伴有明顯的睡眠低氧血癥。睡眠障礙記分與HAH記分呈正相關，說明高原頭痛與高原睡眠障礙有關，進一步應比較在高原有HAH與無HAH的睡眠呼吸對比，則更有說服力。睡眠對改善人體健康及工作效率有重要生理意義[14]，HAH有明顯的高原睡眠障礙，白日在低氧環境強勞動，夜間難入眠，對精神體力的消耗都很大，它嚴重影響高原勞動能力及生命質量。故提高人體的高原習服（acclimatization）能力為關鍵，防治HAH與改善高原睡眠應是同時實施的。endprint

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（收稿日期：2014-05-30）endprint

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