硬膜外麻醉下腹腔鏡全腹膜外疝修補術治療成人腹股溝疝體會

金萬亮??李群華??鄧孫林??盤毅輝??郭建業

[摘要] 目的 總結硬膜外麻醉下腹腔鏡全腹膜外疝修補術（TEP）的優點。探討TEP手術的安全性、可行性、有效性及手術方法。 方法 回顧性分析26例腹股溝疝患者行TEP手術的臨床資料。直疝6例，斜疝20例。單側疝22例，雙側疝4例，其中復發疝2例。 結果 26例腹股溝疝患者手術均成功，包括雙側疝共進行30例次TEP手術，均在40～110min完成，住院天數3～8d，平均4.6d。術后有1例出現陰囊內血腫，2例出現腹股溝區疼痛。隨訪3～12個月，無一例復發。 結論 硬膜外麻醉下行TEP具有手術安全可靠、對腹腔干擾小，術后恢復快、住院時間短，疼痛發生少、復發率低等優點。

[關鍵詞] 全腹膜外；腹腔鏡；腹股溝疝；疝修補術

[中圖分類號] R656.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2014）18-20-03

隨著腹腔鏡技術的提高和發展，目前腹腔鏡已被廣泛應用于普外專業多種手術，其中也包括腹股溝疝修補術，腹腔鏡下行腹股溝疝修補手術方式有多種，腹腔鏡入路不盡相同。其中，腹腔鏡下全腹膜外腹股溝疝修補術（TEP）因不進入腹腔，具有腹腔干擾少，術后恢復快、復發率低等優點，逐漸成為經腹腔鏡腹股溝疝修補術的首選術式[1]。我院2012年7月～2013年10月為26例成人腹股溝疝在硬膜外麻醉下施行TEP手術，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組26例患者，男24例，女2例。年齡22～68

歲，平均45歲。直疝6例，斜疝20例，單側疝22，雙側疝4例，其中復發疝2例。

1.2 麻醉方法和體位

本組病例均采用連續硬膜外麻醉[2]，麻醉達成后，患者采取頭低足高位，術前常規留置導尿管。

1.3 手術方法

先取患者臍下緣切口長約1.1～1.3cm，依次切開、分離各層至腹直肌后鞘，在后鞘前間隙繼續鈍性分離并偏向于手術側方，擴大間隙，以利充入CO2，更好地建立術野腹膜外空間。然后將10mm Trocar放置于該切口，縫合縮小較大的切口，以緊縮固定穿刺套管防止漏氣。注入CO2建立腹膜外“氣腹”，達成后，置入腹腔鏡，環視，觀察有無腔隙組織出血及腹膜破損。再于下腹部正中線中點上方用5mm Trocar穿刺置入分離鉗，腔鏡直視下用分離鉗繼續分離，越過半環線達恥骨聯合，擴大腹膜外空間，于下腹部正中線中點的下方再用一5mm Trocar穿刺，置入另一把分離鉗，完善腹膜外手術空間的建立，切勿損傷腹壁下動脈及精索血管等。手術空間范圍的大小應與疝環缺損的程度相適應。找到疝囊并提起、分離。若疝囊不大，充分游離后可將疝囊直接納入腹腔；若疝囊較大，可于疝囊中段離斷，其遠段電凝充分止血后擱置原位，近段與疝囊頸部高位縫扎或用生物夾夾閉，注意避免誤傷疝內容物。將（8～12）cm×（12～15）cm 大小的疝補片置于腹膜外間隙，覆蓋整個疝內環口及Hesselbach三角區，超過中線。將補片鋪平，切勿卷曲。腔鏡下緩緩放出CO2氣體，將補片與腹膜貼緊，拔鏡術畢，縫合腹壁傷口。對雙側疝患者[3-4]，無需另戳孔，用上述方法建立對側腹膜外術野間隙，完成全部手術。

2 結果

26例患者進行TEP手術均獲成功，其中1例在操作過程分破腹膜，立即給予縫合修補，查無漏氣后，繼續慎重操作，完成手術。有1例患者于術后第2天出現患側陰囊血腫，給予局麻下陰囊壁戳孔放置一負壓引流管，結合紅外線照射理療等[5]，痊愈出院。術后有2例出現腹股溝區疼痛，給予鎮痛等對癥處理后疼痛逐漸消退，無術后感染及腹腔內器官損傷等其他并發癥發生。26例患者包括雙側疝共進行30例次TEP手術，均在40～110min完成，住院天數3～8d，平均住院4.6d。隨訪3～12個月，無一例復發。

3 討論

3.1 TEP的優點

（1）TEP對腹腔干擾小，術后患者住院時間短、恢復快、切口微小美觀；（2）手術操作完全在腹膜外進行，避免了因對腹腔臟器的損害而產生的并發癥；（3）對于雙側疝患者，利用一側手術的小戳孔即可完成對側的手術，無需另行切口；減少了對腹壁的損傷及瘢痕形成；（4）減少或避免了因縫合、電灼等因素損傷神經而至腹股溝區術后疼痛的發生[6]；（5）對既往用傳統術式行腹股溝疝修補術后的復發疝，TEP術式可繞開原來手術區域進行操作，相對簡單易行且效果更可靠。同時TEP無需使用TAPP（經腹腔腹膜前腹股溝疝修補術）所使用的固定器，且采用硬膜外麻醉，手術費用明顯降低。

3.2 EP術中操作技術要點

3.2.1 腹膜外手術空間的建立[7] 在建立腹膜外空間的操作過程中，要細致謹慎，避免分破腹膜和損傷血管。一旦腹膜破裂，CO2氣體便于破口處進入腹腔，致使腹膜外間隙壓力減小，手術難以持續進行。可在腔鏡直視下立即給予破口修補，阻止漏氣，修補困難者即行中轉開放手術或行TAPP。本組有1例在操作過程中不慎分破腹膜，立即給予縫合修補，查無漏氣后，繼續慎重操作而完成手術。若不慎造成血管損傷，尤其是腹壁下動脈損傷，腹膜外間隙積血，視野易被掩蓋，應迅速找到出血點夾閉止血，若出血較快，出血點不易找到，手術難于繼續進行，應果斷行開放手術[8]。本組無血管損傷出血不止的病例。因而要求術者在操作過程中要細致慎重，決不可操之過急。尤其在疝囊頸部、髂前上棘內側部位的腹膜最容易被撕破，在此處更應細心操作。對腹壁下動脈要仔細辨認，避免損傷后出血不止而TEP手術失敗。

3.2.2 處理疝囊 對較小的疝囊，相對簡單，游離后可直接納入腹腔。對于較大疝囊，要仔細游離，避免損傷精索里的血管和輸精管，盡可能不要撕破疝囊壁，若疝囊遠端深入陰囊，不必勉強完全游離出，否則容易損傷血管和輸精管，術后陰囊血腫形成，本組有1例術后發生陰囊血腫，其原因主要是疝囊較大，過度分離，大面積創面滲血所致。所以對較大疝囊，適當分離后可于疝囊中段離斷，在離斷前可先結扎疝囊頸以防CO2氣體漏入腹腔。其遠段電凝充分止血后擱置原位，近段與疝囊頸部高位縫扎或用生物夾夾閉，注意避免損傷疝內容物。endprint

3.2.3 補片放置技巧 補片放置須覆蓋整個疝內環口、Hessolbach 三角區和股環內緣，超過中線。上緣與聯合肌腱應有1.5～2cm重疊，內側要越過恥骨結節，外側距髂前上棘2～3cm，下緣超過Copper韌帶，疝補片要鋪平，避免卷曲折疊，尤其是兩個下角，容易在排放CO2氣體時容易卷曲。若釘合固定，釘合點要在Copper韌帶、恥骨結節及補片上緣。骼恥束以下危險三角即輸精管與精索血管之間的間隙不宜釘合，否則易損傷精索、生殖股神經、股外側神經及骼外血管，導致術后腹股溝區域疼痛不適等并發癥。除缺損大于4cm的疝環以外，不主張釘合[9]，只在攤平疝補片后緩緩放出CO2氣體，也可在放氣過程中用分離鉗壓著補片而不至于卷曲折疊，將補片與腹膜貼緊。足夠大的補片是降低復發率的關鍵[10]，但要根據疝環缺損的程度來選擇合適大小的補片，以防術后復發及不適感。

3.3 手術并發癥及其預防

TEP術后發生的主要并發癥包括腹壁下血管損傷、陰囊血腫、急性尿潴留，腸管損傷、膀胱損傷、皮下及陰囊氣腫等[11]，本組有1例術后發生陰囊血腫，其原因主要是疝囊較大，過度分離，大創面滲血所致。為避免此類并發癥發生，對于較大疝囊，不要強求完全游離，適當游離后可于疝囊中段離斷，其遠段電凝充分止血后回復原位。對于疝環缺損程度不太大者，不要釘合補片，放置后鋪平補片即可，以避免術后腹股溝區近期或遠期疼痛的發生[12]。若需釘合，要避開髂恥束下方的疼痛三角區。本組有2例TEP術后出現腹股溝區疼痛，這2例均因疝環較大，于術中應用了釘合釘固定補片，術后通過給予鎮痛劑對癥處理，癥狀均于2周內逐漸消退。另外，在處理疝囊尤其是疝囊頸部時，要注意避免損傷腸管、膀胱等臟器。本組無類似病例發生。

總之，硬膜外麻醉下腹腔鏡全腹膜外疝修補術并發癥發生率較低，安全可靠，住院時間短，恢復快，疼痛發生少、復發率低等優點[13]，且能相對降低手術費用，受到基層醫院患者的歡迎。

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（收稿日期：2014-07-24）endprint