總額預(yù)付下定點醫(yī)院加強醫(yī)保管理實踐探索

劉書芳??鄧愛姣??朱曉晶

[摘要]定點醫(yī)院不僅是參保人員獲取基本醫(yī)療服務(wù)和實現(xiàn)基本醫(yī)療消費的主體，又是直接控制醫(yī)療費用的載體，還是具體與參保人員接觸、溝通、落實醫(yī)保政策的場所。定點醫(yī)院成為基本醫(yī)療保險管理體系中極為重要的組成部分，總額預(yù)付下如何加強醫(yī)保管理與政策落實是否到位，直接關(guān)系到控制醫(yī)保費用的關(guān)鍵所在。

[關(guān)鍵詞]定點醫(yī)院；總額控制；醫(yī)保管理

[中圖分類號] R197.322 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）18-131-03

濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院是轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保、農(nóng)保定點醫(yī)院，我院目前正處于從二級醫(yī)院向三級綜合醫(yī)院跨越發(fā)展的特殊時期，人才、設(shè)備的大力引進，新技術(shù)、新項目的開展，帶動了醫(yī)院綜合醫(yī)療服務(wù)水平及知名度大大提升。我院承擔(dān)著醫(yī)保、農(nóng)保兩大體系基本醫(yī)療保險，上級主管部門、政策、用藥診療目錄不統(tǒng)一，在面對嚴峻的市場競爭壓力下，如何加強醫(yī)保工作管理、用好醫(yī)保基金成為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作的重中之重 。

1 醫(yī)院發(fā)展面臨醫(yī)保費用超額的壓力

自2012年開始煙臺市級統(tǒng)籌，對二級醫(yī)院實行總額預(yù)付，測算標準為醫(yī)院前3年醫(yī)保患者平均統(tǒng)籌支付額，這種支付方式的實行，從宏觀調(diào)控上看，雖然遏制了過度醫(yī)療行為，約束了醫(yī)生的不良行為，節(jié)約了醫(yī)保基金；但從另一角度來講，卻干擾了醫(yī)保定點醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)改的親和性和主動性。我院在超總額的經(jīng)濟壓力下，直接影響了成長期醫(yī)院的發(fā)展。政策規(guī)定，年終綜合考核評分達95分以上者超額部分按80%（2013年改為60%）撥付，未撥付部分由醫(yī)院承擔(dān)。院方既要滿足患者的醫(yī)療需求，又要將醫(yī)療費用控制在一個合理的范圍內(nèi)，同時還要彌補費用超額的漏洞，因此就產(chǎn)生了利益的沖突，醫(yī)院也成為了矛盾中心聚集點[1]。

1.1 近兩年我院職工、居民定額與報銷數(shù)據(jù)統(tǒng)計

見表1～2。

1.2 超支原因分析

（1）由于我院目前正處于新院籌建的特殊時期，人才、設(shè)備的引進，開展了許多三級醫(yī)院方能開展的診療技術(shù)，周邊縣市區(qū)慕名而來就診的患者明顯增多，患者在我院享受的是二級醫(yī)院的收費，三級醫(yī)院的診療，報銷比例相對三級醫(yī)院還要高一些，但無形中增加了報銷額度，超總額也是預(yù)料之中的[2]。（2）定額政策按前3年的平均住院報銷水平測算，與我院近年飛速發(fā)展形勢不相符。2009～2011年職工、居民報銷情況對比見表3。

2 醫(yī)保管理質(zhì)量有待提高

參保患者的醫(yī)療服務(wù)主要靠醫(yī)療保險基金來維持和實現(xiàn)。在日常監(jiān)管稽核中發(fā)現(xiàn)，極個別科室對參保患者的醫(yī)療服務(wù)存在入院指征不嚴格、掛床住院、不合理檢查和治療等現(xiàn)象，這種現(xiàn)象產(chǎn)生的主要原因有兩方面：經(jīng)濟利益驅(qū)使和參保患者對目前的醫(yī)保政策和檢查、治療、用藥范圍等相關(guān)規(guī)定不完全了解，從而使群眾監(jiān)督效力失效[3]。我院目前處于特殊發(fā)展時期，新技術(shù)新項目的開展，自然而然帶動了經(jīng)濟發(fā)展，住院人次倍增，一方面要掌控醫(yī)保基金的合理支出，另一方面又要兼顧成長期醫(yī)院的發(fā)展，任重道遠。

3 我院加強醫(yī)保質(zhì)量管理舉措

3.1 加強基礎(chǔ)管理，提升醫(yī)保服務(wù)內(nèi)涵

（1）上級部門下達的政策規(guī)定及時上傳下達，落實到位，將相關(guān)政策、入/出院流程制定刊板上墻，讓患者一目了然，熟知流程。（2）定期組織院內(nèi)醫(yī)護人員進行醫(yī)保知識講座，達到了人人知曉政策的預(yù)期效果。（3）積級響應(yīng)上級政策號召，相繼在轄區(qū)內(nèi)率先開通了醫(yī)保門診大病、慢病在醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、新農(nóng)合低保/優(yōu)撫及生育補助一站式報銷、山東省異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、市直企業(yè)職工生育保險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等，方便了患者，簡化了服務(wù)流程。（4）嚴格審查大病、慢病申辦，成立大病、慢病門診，設(shè)統(tǒng)籌門診定崗醫(yī)師，專病專管，一定程度上約束了過度醫(yī)療行為。（5）轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，提倡優(yōu)質(zhì)服務(wù)：我院目前兼顧醫(yī)保、新農(nóng)合兩大參保人群的管理，在涉及20余種業(yè)務(wù)、10余類不同服務(wù)人群，在各類政策不統(tǒng)一、不斷調(diào)整等情況下，醫(yī)保服務(wù)稍有不慎就會引發(fā)患者不滿，沒有克己奉獻、全心全意的精神是不行的，全體人員克服困難、沖破束縛、不遺余力做好相關(guān)解答、咨詢工作，幫助老、弱、病、殘弱勢群體解決問題，受到群眾及上級部門的好評。

3.2 執(zhí)行政策、秉公稽查、加大監(jiān)管力度

3.2.1 人、證稽查 據(jù)醫(yī)保協(xié)議及市考核標準要求，深入臨床科室對參保患者做全面的人、證稽查，督導(dǎo)加強科室查對把關(guān)。年內(nèi)稽查數(shù)量占總數(shù)的1/5，杜絕試圖冒名頂替住院2人。

3.2.2 病情稽查、報銷判斷、約束違規(guī)行為 重點稽查意外傷害病例，通過核查意外傷害情況說明表及電子病歷，個別病案需查對120出診記錄，符合規(guī)定方可納入報銷，避免了違規(guī)、違章及醫(yī)院經(jīng)濟、聲譽損失。

3.2.3 督導(dǎo)臨床科室合理用藥、合理檢查、合理治療 采取抽查現(xiàn)癥及歸檔病案的方式及利用信息平臺抽調(diào)患者的醫(yī)囑情況，超范圍用藥、超限價耗材及自費項目使用情況等，檢查發(fā)現(xiàn)存在問題及時與科主任溝通解決，堅決杜絕違規(guī)行為，情節(jié)嚴重者直接處罰到個人，檢查結(jié)果納入醫(yī)保質(zhì)控。

3.2.4 加大醫(yī)保質(zhì)控監(jiān)管力度，工作成效顯著 全市統(tǒng)籌以來，按協(xié)議及住院、門診考核標準全面加強各項基礎(chǔ)性工作，重點突出、落實到位，受各級主管部門好評。如每月醫(yī)保質(zhì)控科室存在問題責(zé)任落實到責(zé)任醫(yī)師，并上報兩個優(yōu)秀科室、兩個不合格科室，直接與科室績效工資掛鉤；每月按科室統(tǒng)計醫(yī)保報銷情況，超支明顯及西藥費占比前五位的科室直接與科主任溝通，懲前毖后；通過監(jiān)管減少了我院無指征檢查、入院指征不足收住等現(xiàn)象；遏制超范圍用藥、過度用藥、過度醫(yī)療行為等情況，保證了本年度“質(zhì)量保證金”不損失（藥占比由2012年的41.2% 降至2013年38.5%）[4-5]。

4 目前我院醫(yī)保管理工作存在的不足之處

4.1 定額政策認識不足

2012年定額管理以來，我院未及時調(diào)整經(jīng)營方案，出現(xiàn)與之不適應(yīng)的情況及因素，如單純?yōu)樽鲈煊皺z查、心臟CT、輸血等收入院，住院費千元左右，入院指征不足，增加報銷總額。

4.2 協(xié)議與考核標準未引起臨床重視

科室醫(yī)保質(zhì)控活動流于形式；醫(yī)保質(zhì)控獎懲力度小、效果欠佳。

4.3 費用監(jiān)管、實現(xiàn)“結(jié)構(gòu)調(diào)整”，信息平臺不完善

過度用藥、超范圍用藥、用材是社會普遍現(xiàn)象，相關(guān)信息平臺軟件建設(shè)、數(shù)字控制非常必要。但目前我院現(xiàn)有信息平臺不能滿足醫(yī)保質(zhì)控內(nèi)容，新院搬遷HIS系統(tǒng)全面升級后仍需增加查詢統(tǒng)計項目。

5 改進定點醫(yī)院醫(yī)保管理工作的對策

5.1 堅持以患者為中心的服務(wù)宗旨

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)時刻牢記“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，真誠熱情的救助每一位患者，使患者人格受到尊重，無論是從身體上還是從心理上，全方位得到重視和救治。增加醫(yī)保患者醫(yī)療消費透明度，發(fā)送醫(yī)療每日消費清單及醫(yī)保結(jié)算單，維護醫(yī)保患者的知情權(quán)[6]。

5.2 不斷提升醫(yī)療服務(wù)水準

高水準的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院在市場競爭中取得一席之地的有力武器，建立完善的醫(yī)療保險管理體系就必須時刻圍繞著“質(zhì)量”這個核心，醫(yī)院規(guī)章制度及對患者的管理需要規(guī)范化、系統(tǒng)化、現(xiàn)代化。定點醫(yī)院在加大醫(yī)保政策宣傳力度時，還要著手提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療學(xué)術(shù)水平、醫(yī)護人員的護理能力以及全體工作人員的道德素質(zhì)，加強對患者的心理輔導(dǎo)和身體護理，實行微笑服務(wù)和真情溫暖，用精湛的醫(yī)術(shù)、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)來贏得更多醫(yī)保患者的信賴[7]。

5.3 正確處理好醫(yī)療保險機構(gòu)、定點醫(yī)院和醫(yī)保病人三方的關(guān)系

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)院和醫(yī)保患者三者是相互聯(lián)系和相互依存的統(tǒng)一體，是整個醫(yī)療保險體系中的三大角色。定點醫(yī)院如果能處理好三者的關(guān)系，就能在市場競爭中如魚得水，反之，則步履維艱。

5.4 加大醫(yī)保監(jiān)督和管理力度

醫(yī)保工作的一項重要任務(wù)就是加大醫(yī)院對醫(yī)療保險消費的控制，醫(yī)保管理必須加大監(jiān)管措施，例如：規(guī)范醫(yī)療行為，嚴把醫(yī)療協(xié)議，健全監(jiān)管機制，嚴把考核關(guān)。定點醫(yī)院醫(yī)保監(jiān)管僅僅依靠醫(yī)療保險管理部門和社會的監(jiān)督是不夠的，還需要每一位醫(yī)務(wù)人員加強自身修養(yǎng)來強化自我約束[8-9]。外界監(jiān)督與自我約束相結(jié)合，才能從根本上提高醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保管理工作的質(zhì)量。

5.5 醫(yī)保質(zhì)控、結(jié)算工作進一步細化與完善

不斷調(diào)整、優(yōu)化醫(yī)保質(zhì)控方法，要求科學(xué)化、信息化，對日常質(zhì)控中屢禁不止的問題，應(yīng)加大處罰力度；在確保醫(yī)療質(zhì)量安全前提下，調(diào)整部分住院診療項目納入門診收費，研究政策、運用政策， 做好財務(wù)預(yù)算，為醫(yī)保基金爭取更大的空間[10-11]。

基本醫(yī)療保險制度是一項系統(tǒng)的、具有公益性的綜合工程，在促進經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定方面具有強有力的保障作用，定點醫(yī)院要先 自己定好位，堅持“以病人為中心”的宗旨[12]，加強經(jīng)濟效益和社會效益雙豐收，不斷的增加和完善服務(wù)項目，建立醫(yī)保服務(wù)監(jiān)督機制，合理使用醫(yī)保基金，使醫(yī)院在市場經(jīng)濟的大環(huán)境下穩(wěn)健發(fā)展，為構(gòu)建“和諧醫(yī)保”做出貢獻[13]。

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（收稿日期：2014-07-18）