重癥急性胰腺炎治療37例分析

鮑威 王浩偉 夏中躍 李建橋 徐中華

重癥急性胰腺炎治療37例分析

鮑威 王浩偉 夏中躍 李建橋 徐中華

目的 探討近年來重癥急性胰腺炎(SAP)的治療經驗。 方法 分析總結37例重癥急性胰腺炎患者的臨床資料, 分析療效。結果 非手術治療20例, 手術治療17例。死亡8例(21.6%),并發癥21例(56.7%),平均住院56 d。結論 早期采用非手術治療, 外科手術方式盡可能簡化,術后應有效引流。

重癥急性胰腺炎；治療；手術

急性胰腺炎是胰腺內胰酶被激活而發生胰腺自身消化的化學性炎癥, 國內發病率尚無準確報道［1］, 重癥胰腺炎病情兇險, 預后差。從80年代流行的SAP一旦診斷明確立即手術的觀點［1,2］到90年代的對SAP盡可能采用非手術治療［3,4］,對SAP的治療有了一個重大的轉折。本院普外科2006年1月~ 2013年12月近8年共收治SAP患者37例, 現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月~2013年12月間共收治SAP 37例, 男16例, 女21例, 年齡25~74歲, 平均年齡46歲。本組病例37例均有上腹部疼痛。 血尿淀粉酶升高31例,血尿淀粉酶降低6例, 腹穿或術中血性腹水25例, CT檢查胰腺腫大, 胰實質密度不均, 胰周有大量滲出和腹水37例。休克12例, 血白細胞計數 ＞20×109/L的12例。本組病例有24例伴有一種以上的并存病, 其中慢性氣管炎肺氣腫14例, 冠心病9例, 高血壓病8例, 糖尿病6例。

1.2 治療 行手術治療17例, 非手術治療20例。其中包膜松解加引流術37例, 胰腺壞死組織清除術8例, 胰腺部分切除術1例, 單純引流術1例, 三造瘺術6例, 術后處理同非手術治療組。

2 結果

本組有死亡8例, 病死率21.6%(8/37), 死亡原因為腹腔感染和肺部感染6例、感染性休克2例、腎功能衰竭2例、腦病1例、ARDS 1例、腸瘺和膽瘺3例、消化道出血1例、肺部感染1例。并發癥21例分別為肺部感染、應激性潰瘍、胸腔積液、代謝性酸中毒、切口感染, 發生率56.7%。平均住院56 d。

3 討論

3.1 診斷 根據典型的臨床表現和實驗室檢查, 常可作出診斷。典型的病例可通過外傷史、癥狀和體征以及腹腔穿刺來作出診斷。需注意與胃十二指腸急性穿孔、膽道疾病、急性腸梗阻、心肌梗死等疾病鑒別。早期正確診斷是減少SAP死亡的關鍵。

作者在工作中體會到：①CT檢查是簡單易行的輔助方法。界限不清、壞死、積液、胸腹腔積液, 本組陽性率100%。②診斷性腹腔穿刺：腹腔穿刺抽出血性液體, 本辦法具有創傷小、陽性率高、操作簡便的優點。穿刺陰性結果不能排除診斷。作者認為簡單易行,快速診斷,能為早期診斷提供依據。③超聲檢查：腹部B超檢查可發現胰腺腫大和胰周液體積聚。腹腔積液積氣, 并可發現膽囊、膽道病變情況,作為鑒別診斷,有利于SAP的診斷。

3.2 治療 SAP診斷一經確定, 宜嚴密觀察, 在重癥監護和非手術治療下一旦具備手術指征, 迅速手術治療, 合理的手術處理是降低死亡率和減少術后并發癥的關鍵。

3.2.1 非手術治療措施 ①密切關注患者的生命體征, 注意壓痛的部位及范圍, 注意腹水及腸鳴音變化。②動態監測外周血白細胞計數及血淀粉酶、尿淀粉酶、血電解質、血糖,以協助臨床對病情的判斷及治療的指導。③腹部平片、腹部CT及B超檢查：有助于了解病情進展, 有無腸麻痹、腸梗阻的發生, 觀察膽管及胰管的通暢情況。④禁食、胃腸減壓、抑制胰腺分泌和胰酶活性 。⑤抗休克, 維持水、電解質及酸堿平衡。⑥解痙、止痛：使用哌替啶、阿托品、硫酸鎂等。⑦抗感染：急性重癥胰腺炎感染的常見病原菌為革蘭陰性桿菌及厭氧菌為主, 常為混合感染, 抗感染治療是SAP治療的重要環節。⑧營養支持：主要靠TPN, 腸道功能一旦恢復通過空腸造瘺可以輸入腸內營養液。

3.2.2 手術治療 積極有效的手術前準備, 包括鎮痛、保暖、輸血輸液、胃腸減壓、抗生素等 , 對有休克表現的患者應積極進行抗休克治療, 盡可能爭取休克改善后手術。手術時機：SAP早期由于病理過程的進展性, 對SAP盡可能采用非手術治療［3,4］, 如通過非手術治療不能改善病情而惡化應考慮手術。手術的原則力求術式簡單有效。

3.2.2.1 手術方式 采用何種手術方式需根據術中探查情況決定。本組中手術17例, 其中早期手術5例。 有下列情況者應考慮手術：①診斷未明確和其他急腹癥未能鑒別。②胰腺壞死感染、嚴重腹膜炎 、腸穿孔、大出血、假性囊腫。③膽源性胰腺炎, 膽總管下段梗阻感染者。④非手術治療中病情繼續惡化。

作者的體會是：簡化手術, 多行壞死組織清除術、多個引流管自腹壁或腰部引出。清除胰腺周圍和腹膜后的積液、膿液及壞死組織, 壞死嚴重或估計進展切口部分敞開, 便于術后多次清除。胰腺包膜切開, 胰腺壞死灶清創術, 腹腔引流和灌洗 , “三造瘺”包括胃造瘺、空腸造瘺、膽總管引流造瘺酌情采用。腸瘺時引流、瘺口近端造瘺。后期假性囊腫時可行內引流或外引流。

3.2.2.2 腹腔灌洗和引流 SAP術后腹腔灌洗非常必要,可以減少毒素吸收, 減少并發癥, 防止切口感染。一般手術中采用生理鹽水或0.5%甲硝唑進行沖洗, 如條件許可,沖洗用量根據污染情況和沖洗后顏色混濁, 一般沖洗干凈至無血無混濁。作者體會到：胰腺有點狀或片狀壞死、皂化、明確壞死者可部分清除壞死組織。腹腔內有大量混濁血性滲出液可行腫脹胰腺被膜切開, 胰周沖洗后于胰腺周圍、左右結腸旁溝、盆腔等多處置雙套管引流。嚴重污染或有可能發生腸瘺的, 用雙套管或乳膠管引流, 可放多種不同引流；放置粗引流管便于保持通暢和術后灌洗。分清進出管編號。嚴重切口污染時切口放皮片或空心煙卷引流 。本組術中用大量生理鹽水和甲硝唑溶液徹底沖洗腹腔, 保持引流和灌洗通暢。可根據情況縫合或者不縫合腹壁, 便于術后換藥時清除繼續壞死的組織, 對病變嚴重者應手術室內進行換藥, 便于清除壞死組織, 便于發現和處理并發癥如出血、胰瘺、腸瘺等。

3.2.2.3 術后使用有效的抗生素 常規使用抗生素, 控制腹腔內感染, 應當考慮使用容易進入壞死組織的藥物如頭孢他啶、泰能等有效抗生素, 聯合使用對厭氧菌有效的藥物如甲硝唑。注意切口情況, 有感染表現時及時拆線引流。

3.2.2.4 減少胰液分泌、抑制胰酶活性、加強營養支持療法,維持水電解質和酸堿平衡, 積極預防和處理可能出現的并發癥。

SAP病情發展迅速, 死亡率及并發癥率高。非手術治療可以治愈部分SAP病例［5-7］, 急性重癥胰腺炎應根據病情采用非手術措施治療, 在非手術治療無效 、腹膜炎體征加重、病情惡化、出現并發癥時采用手術治療。

［1］ 傅培彬,張圣道.早期外科手術治療急性壞死性胰腺炎.中華消化雜志, 1981(1):247.

［2］ Balthazar EJ.Acute pancreatitis: assessment of sererity with clinical and CT evaluation.Radiology, 2002(223):603-613.

［3］ 劉勝利,陳峰,陳懷仁.重癥急性胰腺炎的非手術治療.中華外科雜志 , 1995, 33(9):545.

［4］ 李兆申.急性胰腺炎藥物治療進展.中國處方藥, 2007, 60(3):43-45.

［5］ 張圣道,李宏為,張臣烈.手術治療壞死性胰腺炎81例分析.中華外科雜志, 1988,26 (12):721-723.

［6］ 黃志強.急性壞死性胰腺炎的危險因素分析.中華外科雜志,

Analysis of the treatment of 37 cases with severe acute pancreatitis

BAO Wei, WANG Hao-wei, XIA Zhong-yue, et al.Department of General Surgery, Suining County Workers’Hospital, Suining 221200, China

Objective To explore the treatment experiences of severe acute pancreatitis (SAP) in recent years.Methods The clinical data of 37 cases with SAP were retrospectively analyzed and summarized.Results Among the 37 cases, there were 20 nonsurgical cases, 17 surgical cases, 8 death cases (21.6 %) and 21 cases with complications (56.7%).The average hospitalization time was 56 days.Conclusion The use of nonsurgical operation in early stage of SAP should be accepted.The surgical procedure should be

221200 江蘇省睢寧縣工人醫院普外科