腹腔鏡膽總管探查T管引流術后膽漏治療體會

余海濤 王艷 余新珍

腹腔鏡膽總管探查T管引流術后膽漏治療體會

余海濤 王艷 余新珍

目的 探討腹腔鏡膽總管探查T管引流術后膽漏的診斷與治療。方法 對150例腹腔鏡膽總管探查T管引流術后8例膽漏患者的臨床資料進行分析與討論。結果 8例腹腔鏡膽管探查術后膽漏患者經過及時手術或穿刺引流均達到理想效果, 無嚴重并發癥發生。結論 腹腔鏡膽總管探查T管引流術后膽漏發生的主要原因是膽管切口漏、術后T管早期滑脫和T管竇道形成不全等, 保持或建立通暢的腹腔引流和膽管引流是治療膽漏的主要方法。

腹腔鏡；膽道；膽漏

腹腔鏡手術多采用2~4孔操作法, 避免在患者腹腔部位留下長條狀的瘢痕, 恢復后, 僅在腹腔部位留有1~3個0.5~1.0 cm的線狀瘢痕, 因其創傷小、恢復快、痛苦小而被患者廣泛接受；隨著醫療技術的不斷提高, 膽道腔鏡手術由最初的腹腔鏡膽囊切除逐步發展到腹腔鏡膽道探查、肝葉切除等復雜手術。本院2010~2014年開展腹腔鏡膽道探查手術150例, 術后發生膽漏8例, 現將發生膽漏患者治療體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院150例患者常規在全麻下行腹腔鏡膽道探查置入16~24號T管, 術后發生膽漏8例(5.33%)。其中男3例, 女5例；年齡在28~71歲之間；8例膽漏主要依據經腹腔穿刺抽出膽液、或經術中留置的T管造影、有膽汁性腹膜炎或右肝周間隙積液的臨床及影像學表現等確診。

1.2 方法 對于T管滑脫或術后正常拔管腹膜炎體征不重, B超或CT提示腹腔積液不多的立即行原竇道置入導尿管或引流管, 通暢引流, 觀察腹部體征, 動態監測腹腔積液；對于腹腔積液較多, 腹膜炎體征較重的可在B超定位行腹腔穿刺置管引流, 如引流不暢考慮開腹探查, 再次膽道置T管, 文氏孔附近常規放置1根或2根腹腔引流管觀察滲漏情況。

2 結果

膽管切口膽漏4例, 其中2例經術中常規放置的腹腔引流管引流出膽汁5~350 ml/d, 約5~15 d停止而自愈, 另2例因已拔除腹腔引流管并發腹膜炎行開腹清洗, 重新置入T管, 腹腔引流治愈；術后T管早期滑脫致膽汁性腹膜炎2例, 1例經超聲定位腹腔穿刺引流, 另1例經再次開腹放置T管和腹腔引流治愈；2例分別于術后35 d及50 d常規拔T管后發生膽汁性腹膜炎, 1例利用拔管后遺留的竇道, 盡快置入新的引流管治愈；另1例行B超定位下腹腔穿刺引流治愈。本組均未發生嚴重并發癥, 隨訪期內(1~18個月)均無膽管切口區和修復區狹窄像, 無臨床癥狀, 隨訪期內未處理。

3 討論

3.1 腹腔鏡膽總管探查手術一般術后3 d左右拔除腹腔引流管, 如果有膽汁流出, 需要保持引流管通暢, 到沒有膽汁引出時再拔引流管；術后1個月T管造影檢查［1］, 復查肝功能正常, 夾管無異常拔T管, 必要時行膽道鏡取石,以減少術后并發癥的發生。

3.2 膽漏的發生與患者身體狀況差,如貧血、營養不良、低蛋白血癥, 以及T管的材質、T管放置不當、縫合不牢,拔管時動作粗暴導致竇道撕裂, 遠端梗阻等因素有一定關系。

3.3 腹腔鏡操作對腹腔內干擾較小, T管管壁光滑, 部分患者由于竇道形成不良常導致術后拔T管膽漏的發生, 可適當延長帶管時間3個月左右拔管；術中可將大網膜包裹T管周圍促進竇道形成；拔管時動作一定要輕柔, 且不可用暴力強行拔除導致竇道損傷, 增加膽漏的發生率。

3.4 膽漏一旦發生, 要求準確診斷, 及時做好處理對策,如在24 h內發生多數能自原竇道置入引流管, 減少再次開腹的機會；保持或建立通暢的腹腔引流和膽管引流是治療膽漏的主要方法。一旦錯過最佳時機, 造成患者腹腔感染加重, 置管困難, 處理起來相對被動。

腔鏡技術越來越多應用于臨床, 但是其技術要求高,要求術者有豐富手術經驗, 術后加強管理, 減少手術并發癥的發生, 使患者達到最佳治療效果。

442200 湖北省竹山縣人民醫院(余海濤 王艷)；湖北省鄖西縣中醫院(余新珍)