子宮動脈下行支結扎+宮頸環扎術在產后出血中的應用

孔志偉 巫朝霞 張曉靜

子宮動脈下行支結扎+宮頸環扎術在產后出血中的應用

孔志偉 巫朝霞 張曉靜

目的 探討應用子宮動脈下行支結扎+宮頸環扎術對治療產后出血的臨床效果。方法 對15例分娩過程中出現難治性產后出血的產婦應用常規保守治療失敗后, 給予子宮動脈下行支結扎+宮頸環扎術, 觀察術后的療效。結果 治療產后出血成功率100%, 術后24 h內陰道流血均＜100 ml, 無宮腔積血, 產后42 d隨訪無異常, 月經產后4~6個月均恢復正常。結論 子宮動脈下行支結扎+宮頸環扎術治療產后出血效果明顯、手術方法簡便易行、經濟適用, 同時能夠保留子宮, 不影響月經周期, 值得在臨床尤其在基層醫院推廣應用。

產后出血；子宮動脈下行支結扎術；宮頸環扎術

產后出血是分娩期嚴重的并發癥, 我國孕產婦死亡的主要因素中, 產后出血占45.6%［1］。在出現難治性產后出血危及生命時, 切除子宮雖能達到快速有效止血的效果, 但因令產婦喪失生育功能, 一些年輕患者或有生育要求的患者難以接受。因此, 探討有效的止血措施, 迅速有效地治療控制出血并保留產婦子宮, 具有重要的臨床意義。近2年來, 本院產科對經常規治療處理仍難以控制的產后出血患者, 采用子宮動脈下行支結扎+宮頸環扎術的方法治療產后出血, 取得良好效果, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年6月~2013年6月本院共分娩11673例, 發生產后出血167例, 其中難治性產后出血15例,對難治性產后出血產婦均采用子宮動脈下行支結扎+宮頸環扎術止血法。產婦年齡18~40歲, 平均年齡(28.5±3.8)歲；孕周35~40周, 平均孕周(38.5±1.2)周；產次：初產婦2例, 經產婦13例；分娩方式：剖宮產12例, 陰道分娩3例；出血原因：部分性前置胎盤2例, 完全性前置胎盤10例,陰道分娩后宮縮乏力3例。

1.2 子宮動脈下行支結扎+宮頸環扎的手術時機 對剖宮產術或陰道分娩的產婦, 在娩出胎兒后, 常規應用縮宮素20 U肌內注射, 縮宮素20 U+平衡液500 ml緩慢靜脈滴注維持, 待胎盤娩出后, 必要時可行人工剝離胎盤。如果胎盤娩出后出現宮縮乏力, 尤其是子宮下段不收縮, 經按摩子宮、應用欣母沛肌內注射、宮頸鉗夾等方法處理后仍有持續陰道流血, 排除軟產道裂傷、妊娠物殘留后, 可考慮行子宮動脈下行支結扎+宮頸環扎術止血治療。

1.3 手術方法 剖宮產術完成腹部手術后, 或陰道分娩后, 產婦取膀胱截石位, 導尿或留置尿管, 常規外陰消毒鋪無菌巾, 主術站前方, 助手旁邊用陰道拉勾暴露宮頸,檢查宮頸情況, 消毒陰道、宮頸, 予宮頸鉗2把鉗夾宮頸,用1號可吸收線分別縫扎宮頸頂端3、9點處, 結扎子宮動脈的下行支-宮頸陰道支。用1號可吸收線近宮頸陰道穹窿處, 在宮頸11-1點、3-4點、5-7點、8-10點進出針, 連續荷包縫扎宮頸后打結, 打結后宮頸管可容一7號擴宮棒通過。術后6 d行腹部傷口拆線時同時行宮頸環扎線拆除, 無需行子宮動脈下行支結扎線拆除。

2 結果

行子宮動脈下行支結扎+宮頸環扎術15例治療產后出血成功率100%, 術后5~10 min子宮下段供血減少, 陰道流血明顯減少, 無需因再次出血行剖腹探查或行子宮切除術。術后患者24 h內陰道流血均＜100 ml, 無宮腔積血, 無感染, 平均住院5~7 d, 均按時痊愈出院, 產后42 d隨訪無異常, 復查B超子宮回聲均勻, 形態正常, 雙側附件未見異常, 月經產后4~6個月均恢復正常, 經量與孕前無明顯變化, 月經周期無特殊, 無繼發性痛經。

3 討論

產后出血的傳統治療方法包括手法按摩子宮、給予縮宮素、前列腺素、卡孕栓、 欣母沛、鈣劑等藥物治療促進子宮收縮。如出血未能控制, 可采取保守性手術治療, 如結扎子宮動脈、髂內動脈、宮腔填塞紗布、子宮動脈栓塞等。對于保守治療無效的出血, 最后只能采取子宮切除的方法止血。此方法雖然可以挽救產婦的生命, 止血效果好, 但因喪失生育功能, 同時影響卵巢的部分供血而影響其內分泌功能, 一些年輕患者或有生育要求的患者難以接受。因此,探討有效的止血措施, 迅速有效地治療控制產后出血并保留產婦子宮, 具有重要的臨床意義。

目前, 難治性產后出血的保守性手術治療方法有多種,但都具有一定的缺點：宮腔填紗有潛在出血及感染的可能性；子宮動脈栓塞術需特殊醫療設備, 對術者技術要求高,只能在具有相應設備條件和技術力量的醫院才能推廣應用；髂內動脈結扎術, 雖對設備無特殊性要求, 但手術時間較長, 且難度較大, 得不到普及性應用；子宮動脈上行支結扎術, 因子宮動脈上行支發出的卵巢支血供占整個卵巢血供的50%, 結扎后有可能會導致卵巢血供不足, 影響卵巢內分泌功能, 甚至導致卵巢早衰, 絕經期癥狀提早出現［2］。

子宮動脈為子宮的主要血供來源, 為髂內動脈前干的分支, 在腹膜后沿骨盆側壁向前行達子宮外側約2 cm處橫跨輸尿管及子宮側緣, 分為宮體支(子宮動脈上行支)與宮頸支(子宮動脈下行支)。子宮動脈上行支, 主要供應子宮體部的血液循環；子宮動脈下行支, 主要供應子宮下段、宮頸及陰道上段的血液循環［3］。根據子宮的供血特點, 采用結扎子宮動脈下行支的方法, 阻斷宮頸下段的血運, 同時行宮頸環扎術能起機械性的壓迫作用, 縮小胎盤剝離創面, 從而達到快速有效止血的臨床療效。術后能夠很快建立側支循環, 不影響血運, 無出現子宮缺血壞死, 并且不影響卵巢功能。文獻報道, 采用子宮動脈下行支及宮旁血管鉗夾術治療因宮縮乏力、前置胎盤、凝血功能障礙等引起的產后出血, 均能取得良好的臨床效果［4-6］。

引起產后出血的主要原因常為子宮收縮乏力、胎盤因素, 其次為軟產道裂傷及凝血功能障礙。引起難治性產后出血的原因各異, 常見產科情況有：前置胎盤子宮下段組織菲薄；巨大兒、雙胎妊娠、羊水過多導致子宮過度膨脹,肌纖維過度伸展；胎盤早剝時子宮肌層血液侵潤；產次過度過頻導致子宮纖維損傷等因素導致子宮收縮乏力, 以及妊娠期高血壓、子癇前期子宮肌纖維水腫等因素導致子宮平滑肌不能有效收縮而壓迫血竇止血, 開放的血竇導致宮腔短時間內大量出血危及產婦生命［2］。此時, 按常規治療方法是按摩子宮、給予子宮收縮劑、宮腔放置米索前列醇片、肌內注射欣母沛、宮腔填塞紗條等往往效果不佳, 其中尤以前置胎盤為甚, 子宮下段菲薄, 子宮肌肉的缺失即使用多種宮縮收縮劑效果仍極差, 此時在開放靜脈通道、補液、抗休克的同時果斷行子宮動脈下行支結扎+宮頸環扎術,則能有效的減少出血, 縮小胎盤剝離面, 刺激子宮收縮,壓迫血竇止血。

總之, 子宮動脈下行支結扎+宮頸環扎術治療產后出血效果明顯、手術方法簡便易行、經濟適用, 同時能夠保留子宮, 不影響月經周期, 保留生理功能, 值得在臨床尤其在基層醫院推廣應用。

［1］ 胡婭莉.產后出血防治.北京:人民軍醫出版社, 2009:51.［2］ 吳曉慧.難治性產后出血診治的臨床分析.福建醫科大學碩士研究生畢業論文, 2012:23-28.

［3］ 張海軍.子宮動脈的臨床解剖學研究.吉林大學碩士研究生畢業論文, 2006:9-12.

［4］ 覃小紅, 戴婉波, 蔡瑞賢, 等.子宮動脈下行支及宮旁血管鉗夾術治療及預防前置胎盤性產后出血的探討.醫學理論與實踐, 2009, 22(6):685-686.

［5］ 覃小紅, 戴婉波, 蔡瑞賢, 等.子宮動脈下行支及宮旁血管鉗夾術治療宮縮乏力性產后出血的研究.現代婦產科進展, 2009, 18(6):472-473.

［6］ 戴婉波, 覃小紅, 蔡瑞賢, 等.子宮動脈下行支及宮旁血管鉗夾術在治療凝血功能障礙性產后出血的應用.中國社區醫

528200 廣州中醫藥大學附屬南海婦產兒童醫院