出血性中風病中醫辨證研究近況

劉曉敏　伊麗娥　蘇彥龍等

關鍵詞：出血性中風??；辨證分型；綜述

中圖分類號：R255.2文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2014）05-0089-03

出血性中風病，發病急驟，病情變化多端，臨床辨證至關重要，積極探索出血性中風的辨證規律，對出血性中風病的臨床診治具有重大意義，現將近20年研究進展綜述如下。

1以各代標準為基礎的證候研究

現代學者在古代醫家的基礎上進一步探討出血性中風病的證候分類，先后制定了一系列證候規范化診斷標準。

1.1中風病中醫診斷療效評定標準1986年中國中華全國中醫學會與衛生部中醫急癥中風病科研協作組制訂的《中風病中醫診斷療效評定標準》[1]簡稱“一代標準”，把中風病——中經絡分為：肝陽暴亢風火上擾證、風痰瘀血痹阻脈絡證、痰熱腑實風痰上擾證、氣虛血瘀證、陰虛風動證5個證類；把中風病——中臟腑分：風火上擾清竅證、痰濕蒙塞心神證、痰熱內閉心竅證、元氣敗脫心神散亂證證類。劉金民[2]調查得出出血性中風病急性期證候出現頻率前三位是風證、火證、痰證。楊利等[3]通過觀察1418例中風患者的發病過程，發現急性期以血瘀證、痰證、風證為最多見?；謴推诤秃筮z癥期多見血瘀證、痰證、氣虛證。中風病證候學與臨床診斷的研究科研協作組[4]在對“一代標準”進行的驗證中，采用臨床經驗辨證與《標準》辨證對照的方法，觀察了1085例次中風病患者。研究表明中風火熱、痰、血瘀、氣虛、陰虛陽亢6類證候的總體符合情況達到87.79%，痰、瘀二證幾乎貫穿整個病程，始終占有很高的比例，發現1085例中風患者中，不拘病期，不拘病情輕重，經驗辨證者全部有證可辨，而《標準》辨證者13例次無證可辨。梁偉雄等[5]調查221例中風急性期患者，出血性中風病前三位分別是：火證（50.7%）、風證（49.3%）、痰證（47.8%）。

1.2中風病辨證診斷標準1994年國家科委攻關項目85-919-02-01專題組、國家中醫藥管理局腦病急癥科研組共同起草的《中風病辨證診斷標準》[6]將中風病分為風證、火熱證、痰證、血瘀證、氣虛證、陰虛陽亢6個基本證候。每個證候包含若干項具有辨證特異性的癥狀和體征，并根據權重賦予不同分值。王建華[7]通過對356例腦出血進行急性期基本證候的7次追蹤調查。研究發現證候的發生概率、組合形式、組合形態是動態演變的。風證是發病時最突出的證候，3天后痰濕證為最突出的證候，終止調查時血瘀證是最突出的證候。諶劍飛[8]的調查結果顯示中風病急性期證候分布以血瘀證最高，其后依次為風證、痰濕證，腦出血者則以3證組合居首。林建雄等[9]通過對122例中風病急性期住院患者在發病72 h內，依《中風病辨證診斷標準》的基本證候進行證候分布研究。結果表明中風病急性期基本證候組合以兩個基本證候組合診斷例數最多，其次是3個基本證候的組合，在中風病急性期的病患中以虛實夾雜證最多；實證次之；虛證最少。周文強等[10]研究表明，中風病急性期以風證、火熱證、痰證及其組合證型多見；而后遺癥期則以氣虛證、血瘀證多見。李建香[11]通過研究530例出血性中風急性期患者，發現出血性中風急性期證候由火熱證、風證向血瘀證、氣虛證演變。

1.3中風病診斷與療效評定標準1996年由中國中醫藥學會內科學會腦病專業委員會提出，國家科技攻關85-919-02-01專題組、國家中醫藥管理局腦病急癥科研協作組起草制定《中風病診斷與療效評定標準》[12]，簡稱“二代標準”該標準包涵中風病診斷標準和中風病療效評定標準。將中風病分為風痰火亢、風火上擾、痰熱腑實、風痰瘀阻、痰濕蒙神、氣虛血瘀、陰虛風動7個證類。

一代標準的出現，為科研創造了良好的前提條件，然而也存在著診斷標準缺乏可計量性、可重復性；以及在單證存在或同時具有4個以上證候時，該標準難以準確的表述證候的不足，二代標準與一代標準相比較，提高了病名診斷、證候診斷、療效評定的量化水平，更適用于臨床，《中風病辨證診斷標準》建立了客觀化、定量化標準；使各證候的診斷更能靈活準確地反映證候動態復雜多變的特性，為臨床證候研究的精確化提供了有力條件。

2陰陽類證辨證證候學研究

陰陽學說是我國古代的一種哲學觀及方法論，具有樸素的辨證法思想。很早即被中醫學吸收、運用和發展，成為中醫學的核心內容。由于陰陽分別代表事物相互對立的兩個方面，它無所不指，又無所定指，故疾病的性質、臨床的證候，一般均可歸屬于陰或陽的范疇[13]。出血性中風病亦可在陰陽學說的基礎上進行辨證。2004廣州中醫藥大學率先提出辨證為陰類證和陽類證兩大證候。初步制訂了中風急性期陽類證、陰類證辨證標準，即面赤身熱、煩躁不安、口苦咽干、舌質紅、舌苔黃、脈數，見以上癥狀3項或以上者可診斷為陽類證；面唇晦黯或蒼白、靜臥不煩、口咽不干苦、舌質淡、舌苔白、脈遲緩或沉細，見以上癥狀3項或以上者可診斷為陰類證。杜侃[14]通過對出血性中風急性期患者進行陰陽類證辨證，研究表明出血性中風病急性期寒熱虛實錯雜，證候動態變化，總體表現以陽類證為主。王大明等[15]在出血性中風病的研究中，發現高血壓患者多見于陽類證，意識障礙較重者多見于陰類證；血糖升高者見于陽類證；陰類證臨床死亡率則較高。盧明等[16]通過對605例出血中風發病時陰陽類證辨證屬性及其相關分析，發現中醫陰陽類證辨證陽類證占絕大多數。孫沐炎[17]認為陰陽辨證可簡化了出血性中風病的臨床證型，使其辨證更加簡約化、快捷化以及規范化。以上研究表明陰陽類證辨證在出血性中風中可馭繁就簡，簡化臨床證型，使出血性中風辨證更加簡約、快捷。

通過上述研究表明臨床，表明出血性中風病是一個動態發展的過程，疾病以多種證候相組合的形式出現，火證、風證、痰證在急性期多見，隨著時間的推移，疾病的主要矛盾也發生變化，其他證候可相繼表現出來，或由實轉虛，亦或虛實夾雜，各證素相互夾雜出現。

3出血性中風病與影像學相關性研究endprint

隨著醫學影像技術如CT、MRI的發展，現代醫家期望應用現代醫學影像技術來尋求能夠反映出血性中風證類特點的客觀指標，進而為出血性中風證候分類、治療及療效判建立客觀標準。

范剛啟等[18]分析325例急性期中風的病類診斷與顱腦CT掃描所見的關系，發現中腑、中臟以出血性改變為主。周慶芳[19]對104例急性及亞急性出血性中風患者核磁共振（MRI）檢查與中醫診斷及中醫辨證的關系進行研究，認為出血性中風血瘀證可用MRI檢查作為中醫辨證的客觀依據；劉文童等[20]通過90例腦出血患者中醫辨證與CT掃描結果發現CT掃描顯示病灶的大小數目等與中醫辨證之間存在一定的內在聯系；黃海青[21]以114例腦出血患者為研究對象，進行了頭顱CT和中醫證型的分析，結果見出血性中風中經絡的發生率多于中臟腑的發生率，與臨床表現相吻合；王進[22]則進一步指出，以血腫破入腦室系統可以作為中臟腑的一個重要客觀指標；余朝駿等[23]通過對161例中風病患者頭顱CT表現和臨床辨證分型進行研究，認為中風病患者急性期頭部CT表現可為中經絡與中臟腑臨床辨證提供參考；李立波[24]發現中臟腑患者出血發生率與中經絡相比有顯著差異，對出血性中風患者及時進行CT掃描有助于正確進行中醫辨證施治；陳竹碧等[25]通過探討出血性中風辨證與頭顱CT的相關性，認為對出血性中風患者及時進行頭顱CT檢查有助于中醫辨證。

以上研究表明，中風病中醫辨證分型與影像學相關性的研究取得了一定成果，然而它尚未找到反映中風證候本質差異的特異性指標，未能指出影像學指標與出血性中風病辨證之間的具體聯系。

4展望

目前的中風病辨證診斷的各代標準，為規范和量化出血性中風的證型研究奠定了基礎，取得了階段性成果。然而以上研究仍存在諸如辨證分型紛繁復雜，標準各異的不足。

建立出血性中風病新的、簡化實用的辨證規律，對出血性中風病臨床治療及研究都具有重要意義，雖然以陰陽類證辨證代替傳統的辨證標準可簡化臨床證型，然而在臨床實踐中，出血性中風病病情復雜、虛實夾雜，僅用陰陽兩證難以概括出血性中風病全貌。

故出血性中風病的辨證除了陰陽兩證之外，還應包括陰陽夾雜之證，林亞明教授[26]曾在1993年提出以“一分為三” 的辨證方法指導臨床實踐，明確提出并建立起辨陰證、辨陽證、辨陰陽錯雜證的辨證方法，張舞青[27]以其“一分為三”的辨證方法與《中風病中醫診斷療效評定標準》的六種基本證候的辨證方法進行比較研究，通過觀察200例缺血性中風患者，發現用“一分為三”的辨證方法能夠概括傳統94標準辨證中的6種證型，而“一分為三”的辨證方法是否適用于出血性中風病，這有待我們再研究。

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