某區新型農村合作醫療費用控制探討

◆呂 華

呂 華

湖北省荊州市荊州區合管辦 湖北 荊州 434020

自2003年新農合制度在我國農村地區落地生根以來，農民就醫問題得到很大程度的緩解。湖北省荊州市荊州區于2007年實施新農合制度，全區共有新農合定點醫療機構162家，其中市級14家、區級6家、鎮級9家、村級133家。各定點醫療機構抓住有利時機，加大投入，改善環境，提高了診療技術水平。

各級財政對新農合的投入由2003年的人均20元增加到2013年的人均280元，新農合基金量越來越大，補償政策不斷提高，但醫療費用也水漲船高。特別是近幾年，醫療費用過快增長，使得農民從新農合中獲取的真正利益正被醫藥費用的快速增長所抵消［1］。

1 醫療費用問題

1.1 過度醫療導致醫療費用負擔較重

濫檢查、濫用藥、濫收費是導致醫療費用快速增長的主要因素，特別是在高級別醫院。如在三級醫院，農民住院醫療總費用中檢查費占 27.1%［2］。雖然在基層醫療機構已實施基本藥物零差價制度，但在沒有實施基本藥物制度的三級醫院，藥品費用仍然居高不下，藥品費用占醫藥總費用的34.5%［2］。醫療費用負擔仍然較重，群眾“看病貴”問題依然突出，見表1。

1.2 小病大治加重醫療費用負擔

在荊州區，受地理因素和就醫習慣影響，參合農民患常見病基本都在市級醫療機構就診，區外轉診率達43%，遠遠超過了10%的縣外轉診控制水平［4］。按照新農合制度設定，市級醫療機構“門檻”高、報銷比例低，荊州區市級醫療機構實際住院補償率僅47.2%。由于例均費用上漲，農民個人支付比例加大，醫療費用負擔并未減輕，導致農民對新農合的信任度逐漸下降，見表2。

1.3 重大疾病補償率偏低

重大疾病補償率偏低主要表現在需要換瓣或安裝支架的心臟手術患者、需要大量輸血的患者以及需要置換材料的骨科患者等，材料費高昂，患者不堪重負。

當前迫在眉睫的問題是要采取有效措施揭制醫療費用的不合理增長。管理機構如何發揮監管職能，建立有效的醫療費用控制機制，最大限度地發揮新農合醫療基金的保障效能，實現新農合幫助農民抵御大病風險的目標，這是衛生行政部門、醫療機構、參合農民共同關心的問題。)

表1 2011年～2012年湖北省公立醫院醫藥費用情況表(單位:元)［3］

表2 2010年～2012年荊州區各級定點醫療機構住院情況表［5］

2 控制措施

2.1 規范定點醫療機構服務行為

規范定點醫療機構服務行為是合理控制醫療費用的重要手段。按照《湖北省新農合定點醫療機構管理操作規范(試行)》(鄂衛辦發［2010］107號)規定，一是實行定點醫療機構動態管理，嚴格執行準入和退出機制。荊州區衛生行政主管部門組織專家，每年進行1次現場評審，未達標的醫療機構取消定點資格;二是建立定點醫療機構管理制度，從接收患者到檢查、診斷、用藥、收費、結算等各個環節進行統一規范;三是區合管辦與定點醫療機構簽訂服務協議，將例均費用、目錄外用藥、政策范圍外費用等指標納入協議管理，并制訂《定點醫療機構考核評分細則》，定期考核評估。全年綜合考核評分在60分以下取消定點醫療機構資格;四是嚴格執行三級審核制度，將不合理收取的醫療費用予以核減，將超過控制指標的例均費用和目錄外用藥費用予以核減;五是嚴格執行審批制，凡特殊檢查、特殊用藥、特殊材料均實行報批制。要求定點醫療機構在使用新農合基本目錄以外的自費藥品、特殊檢查等自費項目，必須告知患者并簽字同意。

2.2 新農合管理信息系統與醫院管理信息系統實施對接

區合管辦將物價部門規定的醫療服務收費項目和最高限價及藥品最高零售價格全部錄入新農合信息系統［5］，要求醫療機構醫院管理信息系統與新農合管理系統實施對接。每條收費項目對接后由合管辦審核通過，并適時上傳。凡物價部門未批準的收費項目以及醫療機構自立的服務收費項目均不予審核通過。

2.3 加強醫療費用指標控制

由于轄區外住院病人比例高，例均費用相對較高，根據近3年各級醫療機構平均人均住院費用確定例均費用控制指標，將超過部分予以核減。同時，控制自費藥品比例，參合患者個人住院藥品費用中，市級三級醫院合作醫療目錄外藥品費用不得超過藥品總費用的20%;市二級醫院不得超過15%;區級醫院不得超過10%;鄉鎮衛生院必須100%使用目錄內藥品。同時，規定參合患者個人住院總費用中，市三級醫院合作醫療政策外費用(合作醫療補償政策外的服務項目、藥品、材料等費用)不得超過總費用的30%;市二級醫院不得超過25%;區級醫院不得超過20%;鄉鎮衛生院不得超過5%。各類定點醫療機構例均住院費用較上年增長不得超過5%。

2.4 大力開展支付方式改革

在鄉鎮衛生院實施按床日付費，控制平均住院日，可避免隨意延長住院時間，浪費合作醫療基金。在區級醫院實施按病種付費，將50種常見疾病納入單病種管理，實行醫藥費用最高限額和補償定額。在市級醫院開展總額預付制，根據市級各醫院近3年基金支出總數，確定總額預付比例，促使醫療機構主動控制費用。

2.5 引導病人合理就診

我區轉診制度規定，參合病人憑區級及以上醫療機構的診斷證明，經區合管辦審批后方可轉上級醫療機構就診，危重急癥可以先轉診，3天內補辦手續。在轉診審批過程中，醫務人員、合管辦工作人員根據病情引導病人合理選擇定點醫療機構，努力調整住院病人的分布結構。

2.6 督促實施基本藥物制度

藥品價格虛高是造成醫療費用不合理增長、群眾看病貴的原因之一。我區成立了藥品集中招標采購辦公室，對合作醫療范圍內的藥品、醫用材料全部實行政府統一招標采購。規定區級醫院藥品實行順價銷售，鄉鎮衛生院和村衛生室全部實施基藥制度，藥品零差價銷售。

2.7 實行強制保底補償

參合患者住院報銷比例未達到一定比例的，必須由醫療機構墊付資金達到規定的比例。市三級醫院和二級定點醫療機構補償金額未達到住院發生的醫療費用總額(剔除起付線金額)40%、45%的，分別實際保底補償到40%、45%。促使醫療機構自覺控制不可報銷的費用，確保患者的補償水平達到要求。

2.8 引入定點醫療機構競爭機制

醫療機構的良性競爭可以有效降低醫藥價格，減輕農民醫療負擔，節約合作醫療基金，保證農民獲得基本的醫療衛生服務。在確定定點醫療機構時，以其是否能夠提供高質量的醫療衛生服務和方便參合農民為標準，打破了所有制界限，將符合條件的民營醫院也納入定點醫療機構范圍，鼓勵良性競爭。

3 效果

通過以上措施，有效遏止了醫療費用上漲勢頭。2013年1月～6月的數據顯示，(1)全區定點醫療機構目錄外用藥比例下降，并在可控范 圍 內:市 級 12.9%，區 級2.1% ，鎮級 0%;(2)鎮、村兩級定點醫療機構醫療總費用明顯下降，鄉鎮衛生院住院例均費用較上年度下降12.6%，且控制在全市和全省平均水平以下;(3)住院政策范圍內費用補償比達到81.3%，較上年度上升7.4%，達到省衛生廳提出的75%的目標任務［6］;(4)住院病人分布發生變化，由原來的“倒三角形”變為“啞鈴形”，鄉鎮衛生院住院患者較上年度增長33.3%;(5)出現了醫療水平高、服務質量好、收費合理的定點醫療機構住院人次大幅度增長的現象，將定點醫療機構引入良性競爭軌道。在2013年半年工作考核中，兩家民營定點醫療機構綜合評分在60分以下，且采取不正當市場競爭手段吸納住院患者，區合管辦依據相關規定，取消了其定點醫療機構資格。

4 建議

新農合醫療費用的控制是一項復雜的工程，雖然出臺了一系列管理制度和控制措施，但市級醫療機構平均住院費用仍然呈現上漲勢頭。為此，提出以下建議:

4.1 正確引導和教育

充分發揮各級政府、衛生行政和有關部門的計劃、組織、協調和控制職能，引導醫療機構正確處理經濟效益和社會效益的關系，自覺加強對醫務人員醫療行為的約束，發揮參合農民的監督作用。新農合管理機構應根據不同醫療機構情況，采取不同控制手段和對策，有效控制醫療費用不合理增長。

只有將醫務人員收入與醫院經濟效益真正脫鉤，醫院逐利行為才能消除，才能把工作重心放在提高診療水平和改善服務質量上，患者才能真正享受到醫藥衛生體制改革的成果。

4.2 分級診療和逐級轉診

加強對農村衛生服務的投入，提高縣、鄉、村醫療衛生機構服務能力，讓“小病不出村，常見病不出鎮，大病不出區，疑難雜癥才到市級醫院”的就診格局成為現實。這樣才能減少醫療資源的重復和浪費，充分發揮新農合的保障效能。

4.3 加快合作醫療制度立法進程

迄今為止，合作醫療仍是通過行政手段推行，尚未頒布相關法律法規。合作醫療管理部門對醫療機構的管理也缺乏法律法規依據。要解決醫療費用不合理增長的根本問題，必須加強法制建設，明確政府、物價等相關部門的職責，明確費用支付方式、相關利益方的權利與義務等，規范醫療機構行為。這樣才能保障參合農民的權益，新農合制度才會得到持續健康發展［7］。

［1］全國新型農村合作醫療網.新型農村合作醫療費用控制的探討［Z］.2011－10－27.

［2］荊州區新型農村合作醫療管理辦公室.荊州區新型農村合作醫療資料匯編(2007年 ～2012年)［Z］.2012.

［3］湖北省衛生信息中心.2013年1月～5月全省醫療機構運營情況［Z］.國家衛生統計網絡直報系統，2013－07－01.

［4］湖北省合管辦.鄂衛辦發［2013］32號，2013年湖北省新型農村合作醫療工作要點［Z］.2013.

［5］荊州區新農合辦.荊州區新農合辦月報表數據［Z］.2013－07－30.

［6］荊州市物價局，荊州市衛生局.荊州市醫療服務項目指導價格［S］.2006.

［7］劉翔霄，朱旭東.新農合“救命線”變“唐僧肉”［J］.瞭望，2007－11－19.