胎盤早剝26例臨床分析

居寶芹

胎盤早剝是指妊娠20周后或分娩期, 正常位置的胎盤在胎兒娩出前, 部分或全部從子宮壁剝離。胎盤早剝的發生率在國外為1%～2%, 國內為0.46%～2.1%, 而圍生兒死亡率卻高達20%～35%［1］, 是妊娠期的嚴重并發癥, 起病急、發展快,重者危及母兒生命。胎盤早剝的病因及發病機制目前尚不明確, 多數研究認為其高危因素有多種, 臨床上應針對高危因素制定相應的處理措施, 同時早期診斷并積極治療以減少孕產婦及圍生兒死亡率。現將本院收治的26例胎盤早剝患者進行回顧性分析, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2011年7月～2014年4月收治的26例胎盤早剝患者, 年齡19～42歲, 平均年齡28.08歲。孕周<28周3例, 28～37周15例, 37～42周8例。初產婦11例,經產婦15例。Ⅰ度胎盤早剝16例, Ⅱ度胎盤早剝3例, Ⅲ度胎盤早剝7例。

1.2 診斷標準 參考謝幸《婦產科學》第8版關于胎盤早剝的診斷標準［2］進行診斷, 根據病情嚴重程度將胎盤早剝分為3度：Ⅰ度：胎盤剝離面積小, 臨床表現不明顯, 產后檢查胎盤見母體面有凝血塊及壓跡即可診斷。Ⅱ度：胎盤剝離面1/3左右, 臨床表現明顯。Ⅲ度：胎盤剝離面超過胎盤面積1/2, 臨床表現較Ⅱ度加重。如無凝血功能障礙屬Ⅲa, 有凝血功能障礙屬Ⅲb。

1.3 處理方法 產前即診斷胎盤早剝的患者, 立即剖宮產或剖宮取胎；產前沒有明確診斷的患者, 要嚴密觀察患者癥狀、體征、胎心、胎動、宮底高度、腹圍、實驗室指標的變化等, 同時將病情的風險性、嚴重性及可能出現的意外情況告知患者及家屬, 一旦出現胎兒窘迫、病情加重, 立即剖宮產終止妊娠；對于在產時出現陰道流血, 疑為胎盤早剝, 如能短時間內經陰道結束分娩, 則予以陰道分娩, 否則立即剖宮產, 積極做好新生兒搶救準備；對于先兆早產或20周后的先兆晚期流產, 予以積極保胎治療的同時, 要注意排除胎盤早剝的可能。

2 結果

2.1 高危因素分析 本組病例中妊娠期高血壓疾病10例；1例先天性雙下肢活動障礙長期臥床, 2例因先兆早產保胎治療需長期臥床；胎膜早破4例；臍帶因素4例；外傷1例；分娩過程中破膜后突然出現胎盤早剝1例；縮宮素引產過程中出現胎盤早剝1例；合并子宮肌瘤2例；原因不明3例。

2.2 臨床表現及并發癥 本組病例中有持續性腹痛癥狀9例, 產前陰道流血12例, 6例擬診先兆晚期流產或先兆早產予以保胎治療, 3例出現產時陰道出血；胎心或胎動異常15例, 死胎9例；術中發現子宮胎盤卒中11例, 予以宮縮劑應用、按摩子宮、熱鹽水紗布濕熱敷子宮, 子宮收縮佳, 子宮顏色漸漸恢復；合并血性羊水10例；并發彌散性血管內凝血(DIC)2例, 經過迅速終止妊娠、補充血容量及凝血因子、抗纖溶等治療, 均保住了子宮, 痊愈出院。本組病例無產后出血、子宮切除及孕產婦死亡發生。

2.3 診斷 本組26例胎盤早剝患者中入院后均行超聲檢查,產前B超確診13例, 剖宮產確診7例, 陰道分娩確診6例(通過術中探查或分娩后檢查胎盤剝離面有凝血塊及壓跡來確診), 其中3例患者分娩過程中出現陰道流血, 考慮為胎盤早剝, 未能復查B超, 產后檢查胎盤見母體面有凝血塊及壓跡確診。

2.4 圍生兒預后 圍生兒23例中, 無窒息10例, 輕度窒息3例, 重度窒息4例, 死胎6例。

3 討論

3.1 胎盤早剝的高危因素分析 胎盤早剝的高危因素有多種, 具體如下：①妊娠期高血壓疾病, 主要由于底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化, 容易引起遠端的毛細血管發生缺血、破裂、壞死, 導致出血, 最終出現胎盤早剝現象［3］。②妊娠晚期或臨產后, 長時間仰臥位, 妊娠子宮壓迫下腔靜脈, 回心血量減少、血壓下降, 子宮靜脈瘀血, 靜脈壓突然升高, 蛻膜靜脈床瘀血以致破裂, 形成胎盤后血腫, 導致部分或全部胎盤與子宮壁分離。③宮腔內壓力驟減, 胎膜早破、破膜后羊水流出過快等, 使宮內壓驟減, 子宮驟然收縮, 胎盤與子宮壁發生錯位而剝離。④機械性因素, 外傷, 尤其是腹部外傷；臍帶過短或因臍帶繞頸、繞體相對過短時, 分娩過程中胎兒下降牽拉臍帶等, 導致胎盤后血腫形成, 引起胎盤剝離。⑤其他：孕婦血栓形成傾向、子宮肌瘤等。本組病例的高危因素中妊娠期高血壓疾病所占比例最高, 有10例, 占38.5%,胎膜早破、臍帶因素次之, 各有4例, 均占15.4%, 故妊娠期高血壓疾病是胎盤早剝的主要高危因素, 與大多數文獻報道一致［4,5］, 其次有胎膜早破和臍帶因素等。

3.2 胎盤早剝的診斷及處理 早期診斷、積極治療非常重要。胎盤早剝的典型癥狀是突發持續性腹痛, 伴或不伴陰道流血, 嚴重者出現休克、DIC、產后出血、急性腎衰等, 威脅母兒生命。但臨床上往往有許多病例并不典型, 這與胎盤的附著部位、剝離面積、出血量多少有關。附著于子宮后壁的胎盤, 如剝離面積小, 則無明顯癥狀。B超是臨床上常用的輔助檢查手段, 但對于附著在子宮后壁的胎盤發生胎盤早剝或者隱性、不典型的胎盤早剝, B超的漏診率較高, 如過分依賴B超檢查, 容易導致誤診, 延誤治療, 嚴重影響母兒預后。對于可疑胎盤早剝的病例, 不能盲目等待B超確診。胎心監護是發現胎兒窘迫的有效手段, 但胎盤早剝患者常病情危急, 往往沒有時間做胎心監護, 因此, 臨床建議應充分結合患者的病史、癥狀、體征、產科檢查、相關實驗室檢查指標,動態進行胎心監護與B超檢測, 盡可能減少誤漏診。患者出現胎盤早剝, 由于胎兒未娩出, 剝離面積可能繼續擴大, 出血持續加重, 輕型可發展為重型, 而重型胎盤早剝可致死胎、DIC、產后出血等嚴重并發癥, 危及母兒生命。一旦確診為胎盤早剝或高度懷疑胎盤早剝時, 必須爭分奪秒, 積極處理,減少并發癥的發生, 提高新生兒存活率［6］。Ⅰ度胎盤早剝的患者, 如胎心良好, 如經充分評估能在短時間內陰道分娩,可在全程心電與胎心監護下給予試產；而對于Ⅰ度胎盤早剝患者胎心異常, 產程異常, 不能在短時間內經陰道分娩或Ⅱ度、Ⅲ度胎盤早剝患者, 不論胎兒存活與否, 都應及時剖宮產或剖宮取胎；對于一時無法明確診斷的患者, 應嚴密觀察患者病情變化, 一旦出現胎兒窘迫、產程異常、病情加重等情況, 應及時終止妊娠。對于20周后不明原因的流產或早產,尤其是伴有陰道流血者, 要注意排除胎盤早剝的可能。本組26例胎盤早剝患者入院后經積極診治, 無產后出血、子宮切除及孕產婦死亡發生；圍生兒中無窒息10例, 輕度窒息3例,重度窒息4例, 死胎6例。因此, 加強本病認識, 盡早診斷,積極治療, 對于降低孕產婦及圍生兒死亡率有著十分重要的意義。

3.3 胎盤早剝的預防 預防該病是一個綜合性的系統工程,需要產科醫師及孕產婦雙方充分合作。健全孕產婦三級保健制度, 定期產前檢查, 臨床上針對其高危因素制定相應措施,積極治療原發疾病。注意胎動情況, 避免勞累及外傷, 孕晚期避免長時間仰臥位, 有異常腹痛、出血或外傷, 要及時就診；有臨產征兆時, 應及時住院。臨床醫師要嚴密觀察產程,選擇宮縮間歇時人工破膜, 緩慢放出羊水, 防止宮內壓驟降。對有產前出血的患者, 在排除見紅、前置胎盤等因素外, 要高度懷疑胎盤早剝, 盡快確診, 及時終止妊娠, 防止DIC、產后出血等并發癥的發生, 確保母兒生命安全［7］。

綜上所述, 胎盤早剝的高危因素眾多, 妊娠期高血壓疾病最常見。胎盤早剝對母兒生命威脅很大, 臨床上應針對其高危因素制定相應措施, 全面加強產前檢查, 及時治療原發疾病, 預防胎盤早剝的發生, 并盡可能早期診斷, 積極采取相應處理措施, 最大限度地降低孕產婦、圍生兒死亡率。

［1］中華醫學會婦產科學分會產科學組.胎盤早剝的臨床診斷與處理規范.中華婦產科雜志, 2012, 47(12):957-958.

［2］謝幸.婦產科學.第8版.北京:人民衛生出版社, 2013:131.

［3］余美佳, 李俊男, 王琳, 等.119例胎盤早剝的臨床分析.實用婦產科雜志, 2011, 27(2):146-148.

［4］Tikkanen M.Placental abruption: epidemiology, risk factors and consequences.Acta Obstet Gynecol Scand, 2011, 90(2):140-149.

［5］Pariente G, Wiznitzer A, Sergienko R, et al.Placental abruption critical analysis of risk factors and perinalal outcowes.J Matern Fetal Neonatal Med, 2011, 24(5):698-702.

［6］孟以秀, 熊林.胎盤早剝56例診治體會.臨床合理用藥, 2009,2(5):35-36.

［7］趙紅梅.胎盤早剝40例臨床分析.醫學理論與實踐, 2010, 2(2):189-191.