椎旁肌間隙入路結合傷椎固定治療胸腰椎骨折

潘云春 陶風海

椎旁肌間隙入路結合傷椎固定治療胸腰椎骨折

潘云春 陶風海

胸腰段椎體壓縮骨折, 早期處理不當后期容易引起駝背畸形, 腰背部頑固性疼痛, 部分患者需要二次手術截骨矯正畸形和椎管減壓。本科自2008年1月~2013年12月, 采用椎旁肌間隙入路結合傷椎固定治療胸腰段椎體壓縮骨折46例, 探討椎旁肌間隙入路結合傷椎固定治療胸腰椎骨折的穩定性和有效性, 臨床療效滿意, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者46例, 其中男31例, 女15例；年齡23~62歲, 平均年齡39.8歲。受傷至手術時間1~8 d, 平均3.4 d。均為單節段骨折, 其中T11為 7例, T12為 14例, L1為 13例, L2為12例；依據Dennis骨折分型, 均為壓縮型骨折,術前椎體前緣壓縮程度平均45.2%, 后凸角平均23.2°, 以上患者臨床查體均無神經癥狀。

1.2 治療方法 采用全身靜脈插管麻醉方法, 患者俯臥位于脊柱手術臺上, 胸腹部給予軟墊墊高15~20 cm, 便于在全身麻醉下傷椎撐開和復位。手術以傷椎為中心做后正中皮膚切口, 依次向下切開至胸腰背筋膜, 將皮下軟組織向兩側牽開；旁開正中線約1.5~2.0 cm處做筋膜縱行切口, 給予止血后, 尋找胸腰段最長肌與多裂肌之間的分界面, 患者因個體差異分離相對較為困難, 作者的經驗是于脊柱中線旁開一指,沿肌纖維方向用手指試探性鈍性分開, 阻力較小時即為成功,如果分離困難, 需要重新定位肌間隙。助手協助牽拉開肌肉,使用電刀非常有限剝離附著于胸腰椎橫突和上下關節突的肌肉纖維, 按照人字嵴法或者橫突關節突交界點法對于傷椎和相鄰椎體進行定位并置入椎弓根釘。依照C型臂透視下胸腰段生理彎曲預彎連接棒, 并安裝好釘棒系統。術畢常規止血,于肌間隙之間各放置引流管1條, 縫合肌肉筋膜, 勿流死腔,以免術后形成肌肉疝。整個手術過程中保證肌肉群的完整性和連續性。結果手術時間45~95 min, 平均手術時間83.8 min；術中出血量120~350 ml, 平均出血量140 ml；所有患者手術切口均一期愈合?；颊咝g后24 h后開始進行小幅度腰背肌功能鍛煉。術后第2周, 可在腰圍保護下下床活動, 出院后建議其佩戴腰圍支具保護3個月。

2 結果

術后隨訪12~24個月, 平均隨訪時間13.6個月；最后隨訪椎體前緣高度恢復至75%~95%, 后凸矯正至6~20°, 所有病例未發現內固定失效, 6例患者術后出現腰背部疼痛癥狀,后期經指導功能鍛煉和理療后癥狀緩解。

3 討論

對于胸腰段椎體壓縮骨折, 以往常采用臥床休息結合腰背部墊高治療法, 患者臥床時間較長, 理論上最少2個月,引起較多并發癥, 復位后很難維持高度, 嚴重影響患者生活質量。先前本科采用剝離椎旁肌固定傷椎相鄰階段, 早期手術效果明顯, 后期容易出現椎體高度丟失, 進而導致相鄰階段椎弓根釘應力集中, 造成斷釘、斷桿、螺釘松動、彎曲、后凸角增加, 翻過來進一步造成傷椎高度的丟失, 出現駝背畸形, 這類并發癥已經收到更多學者關注［1］。手術中因剝離椎旁肌, 術后常殘留有長期腰背部疼痛癥狀及伴隨脊柱運動節段退變等并發癥, 影響了手術療效。理想的手術入路應該位于肌間隙之間, 解剖清楚, 不需要分離重要組織。椎旁肌間隙入路可以有效暴露, 保護力肌群神經支配, 手術中避免過多剝離肌肉導致肌肉纖維化, 保留更多運動終板, 為后期肌肉功能恢復創造有利條件。本組患者早期指導功能鍛煉,沒有早期剝離椎旁肌引起腰背部疼痛情況。后路椎弓根螺釘系統復位內固定治療胸腰椎骨折雖然是間接復位骨塊, 但是可以達到三維矯正的目的, 相對于胸腰段前路手術具有操作簡單, 定位準確, 手術創傷小, 臨床效果確切等優點。已成為目前臨床治療胸腰椎骨折最常用的手術方法［2］。本組病例采用經傷椎椎弓根短釘固定, 增加傷椎椎體的把持力, 防止相鄰階段椎弓根釘應力集中, 分散把持力, 預防傷椎的高度丟失, 以免內固定失敗, 其臨床效果滿意。有利于矯正傷椎引起后凸畸形, 維持矯正效果。傷椎椎弓根螺釘長度選擇在25~35 mm, 以免太長導致應力集中于前中柱。

總之, 椎旁肌間隙入路結合傷椎固定可有效維持椎體高度, 保證和維持矯正效果, 避免內固定斷裂導致矯形失敗。本手術具有創傷小, 解剖視野清楚, 剝離肌肉少, 進而出血量少的特點。術后最大限度恢復腰背肌力量, 避免和減少出現椎旁肌纖維化, 預防頑固性腰背部疼痛出現。

［1］ McKieman F, Faciszewski T, Jensen R.Reporting height reatorarion in vertebra compression fractures.Spine(Phila Pa1976), 2003(28): 2517-2521.

［2］ Aligizakis AC, Katonis PG, Sapkas G, et al.Gertzbein and load sharing classifications for unstable thoraeolumbar fractures.ClinOrthop Reht Res, 2003(411):77-85.

2014-06-26］

266700 平度市人民醫院骨外科