胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術治療Ⅰ/Ⅱ期周圍型肺癌的臨床效果

鄔海+嚴進錦+韓斌德

[摘要] 目的 觀察并評價胸腔鏡輔助肺葉切除術治療Ⅰ/Ⅱ期周圍型肺癌的臨床效果。 方法 選擇2012年5月～2013年3月于本院手術治療的Ⅰ/Ⅱ期周圍型肺癌患者76例，根據治療術式的不同，分為對照組（n=34）和觀察組（n=42），對照組采取傳統開胸肺葉切除術治療，觀察組采取胸腔鏡輔助肺葉切除術治療，比較兩組的手術情況、術后并發癥及預后情況。 結果 兩組的手術時間、術中出血量、術后引流量、術后鎮痛藥使用時間、住院時間及并發癥發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組術后12個月局部復發率比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組上肢活動受限率比較差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 胸腔鏡輔助肺葉切除術是治療Ⅰ/Ⅱ期周圍型非小細胞肺癌的有效術式，具有創傷小、患者術后恢復快的特點，且不增加患者術后近期復發率，利于患者術后生活質量的提高，遠期手術效果有待進一步觀察。

[關鍵詞] 胸腔鏡；肺葉切除術；肺癌

[中圖分類號] R734.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）09（a）-0046-04

Clinical effect of video-assisted mini-thoracotomy in the treatment of stage Ⅰ/Ⅱ peripheral lung cancer

WU Hai YAN Jin-jing HAN Bin-de

Department of Thoraic Surgery Ⅱ，Chest Hospital of Jiangxi Province，Nanchang 330006，China

[Abstract] Objective To observe and evaluate the clinical effect of video-assisted mini-thoracotomy in the treatment of stage Ⅰ/Ⅱ peripheral lung cancer. Methods 76 patients with stage Ⅰ/Ⅱ peripheral lung cancer from May 2012 to March 2013 were selected and divided into control group（n=34）and observation group（n=42）according to the different surgical treatment，the control group received traditional pulmonary lobectomy，while the observation group received video-assisted mini-thoracotomy，the intercomparsion of the result of surgery situation，postoperative complication and prognosis situation between two groups was compared respectively. Results Operation time，intraoperative blood loss，postoperative flow，postoperative analgesic use time，length of hospital stay and incidence rate of complication in two groups was compared respectively，with statistical difference（P<0.05）.Local recurrence rate of postoperative 12 months in two groups was compared，with no statistical difference（P>0.05）.Restricted activity rate in two groups was compared，with statistical difference（P<0.05）. Conclusion Video-assisted mini-thoracotomy is an effective surgical method in the treatment of stage Ⅰ/Ⅱ peripheral non-small cell lung cancer.Compared with traditional pulmonary lobectomy，there are the characteristics of smaller operation wound and faster postoperative recovery in video-assisted mini-thoracotomy，and there is not the recent recurrence rate increasing in patients and it is helpful to improve the quality of patients′ life，but further observation is needed to determine its long term effectiveness.

[Key words] Assisted thoracoscopy；Pulmonary lobectomy；Lung cancer

據世界衛生組織（WHO）統計，肺癌是全球最常見的16種惡性腫瘤之一，其在發達國家中的發病率居首位，在發展中國家中的發病率居第二位。在我國，肺癌發病率居首位，且以每年11.9%遞增[1]。同大多數惡性腫瘤一樣，手術治療仍然是治療肺癌的主要措施。既往多選擇開胸途徑行肺癌根治術，但隨著微創技術的發展，胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術（video-assisted mini-thoracotomy，VAMT）正越來越多被應用到肺部疾病的治療[2]。VAMT將傳統后外側切口肺癌根治術與電視胸腔鏡微創肺癌根治術（video-assisted thoracic surgery，VATS）有機地結合，具有創傷小、術后疼痛輕、肺功能損傷小、恢復快等優點，特別是在圍術期利于提高患者的生存質量[3]。本文主要觀察胸腔鏡輔助肺葉切除術治療Ⅰ/Ⅱ期周圍型肺癌的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年5月～2013年3月在本科手術治療的臨床分期為Ⅰ、Ⅱ期周圍型肺癌患者76例，術前均經CT檢查提示腫塊位于段級支氣管以上，且病灶大小<5 cm；術前經B超、CT及其他影像學檢查排除其他臟器轉移者，且無縱隔淋巴結腫大及胸膜粘連者；經心肺及其他實驗室檢查，提示患者能耐受手術治療；術后經病理檢查排除小細胞未分化癌者。依據患者自行選擇手術方式分為兩組，對照組34例采取傳統開胸肺葉切除術治療，其中男性24例，女性10例；年齡47～77歲，平均（59.5±10.3）歲；Ⅰ期20例，Ⅱ期14例；上葉15例，中葉12例，下葉7例；鱗形細胞癌6例，腺癌28例。觀察組42例采取胸腔鏡輔助肺葉切除術治療，其中男性29例，女性13例；年齡45～79歲，平均（61.6±11.2）歲；Ⅰ期26例，Ⅱ期16例；上葉18例，中葉14例，下葉10例；鱗形細胞癌7例，腺癌35例。兩組患者的基礎狀況、病變部位組成、臨床分期構成、病理類型構成等比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組患者在氣管插管與全身麻醉下，采取健側臥位，采用傳統開胸肺葉切除術治療，并進行縱隔淋巴結、肺門處的淋巴結清掃。觀察組患者在氣管插管與全身麻醉下，采取健側臥位，術中單肺通氣；于第7或第8肋間腋中線處做胸腔鏡觀察孔，若上葉切除輔助小切口選擇在第4～5肋間腋前線處，若中下葉切除輔助小切口選擇在第5～6肋間，腋中線至腋后線之間平肋間近病變處，輔助小切口長約5 cm；術中觀察有無粘連，若粘連可局部鈍性分離，并觀察腫塊部位、大小、縱隔淋巴結情況和胸腔內有無轉移灶，結合病變情況行肺葉切除，切除肺葉取出后，嚴格止血操作并沖洗胸腔。患者術后均接受3～5個療程化療，依據患者具體情況選擇化療方案：DP方案（順鉑+多西他賽）、PP方案（順鉑+培美曲塞）和GP方案（順鉑+吉西他濱）。

1.3 觀察指標

觀察并記錄患者手術情況，包括：手術時間、術中出血量、術后引流量、術后鎮痛藥使用時間和住院時間；觀察并記錄患者術后并發癥情況，并發癥包括：切口感染、術后漏氣、局部出血及拔管困難；隨訪并記錄患者術后預后情況，包括：術后3個月局部復發率、術后12個月局部復發率和上肢活動受限率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 11.5統計軟件對數據進行分析和處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況的比較

兩組的手術時間、術中出血量、術后引流量、術后鎮痛藥使用時間和住院時間比較，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組手術情況的比較（x±s）

2.2 兩組術后并發癥情況的比較

兩組的切口感染、術后漏氣、局部出血及拔管困難發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組術后并發癥情況的比較[n（%）]

2.3 兩組術后預后情況的比較

兩組術后3個月均無局部復發；兩組術后12個月局部復發率比較差異無統計學意義（P>0.05）；兩組上肢活動受限率比較差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組術后預后情況的比較[n（%）]

3 討論

自Tufter在1892年成功施行首例開胸肺手術以來，外科手術已成為治療肺部疾患的主要措施之一。隨著微創技術在外科中的發展，VATS已越來越多被應用于胸外科臨床治療[4]。美國2006年版NCCN肺癌診療指南中，VAMT已被列入非小細胞肺癌根治性手術方式，而2007版則指出，只要不違反胸部手術治療原則和腫瘤治療標準，VAMT可被應用于肺癌的手術治療[5]。

與傳統開胸肺葉切除術治療相比，VAMT具有以下優勢[6]：①在充足的光源下能清晰放大成像，優于傳統直視下手術對術野內病灶的觀察，同時輔以特殊器械利于對病變肺葉的解剖性切除；②由于術中視野清楚及輔助器械幫助，手術時間明顯短于傳統開胸手術，相應的術中出血量明顯少于傳統開胸手術；③VAMT切口為皮內縫合，術后切口美觀，隨著人們生活水平提高，越來越受到注重外觀人士的青睞；④因手術范圍較傳統開胸手術小，患者所受到的創傷相對較輕，因而術后并發癥明顯少于傳統開胸手術，住院時間明顯短于傳統開胸手術；⑤VAMT患者術后疼痛程度明顯較傳統開胸手術輕，患者術后短期內即可下床活動，利于患者術后恢復。國內研究表明，VAMT是一種安全有效的術式，適于早期周圍型肺癌的肺葉切除，患者術后生活質量更高[7]。本研究顯示，VAMT術中情況、術后并發癥發生情況及上肢活動受限情況明顯優于傳統開胸手術（P<0.05），證實VAMT是一種安全有效，且對患者術后生活質量影響小的術式。

術后患者生存率是評判各種腫瘤治療方法效果的金標準，Shigemura等[8]研究顯示，VAMT術后患者5年生存率約為90%，而傳統開胸手術患者5年生存率約為85%；McKenna等[9]報道VAMT術后患者5年生存率約為72%，略高于傳統開胸手術。本研究顯示，VAMT患者與傳統開胸手術患者術后3個月均無復發，VAMT患者術后12個月局部復發率與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05），說明采取VAMT治療Ⅰ/Ⅱ期周圍型非小細胞肺癌不會增加患者術后復發率，這是由于VAMT術中不進入胸腔，從而減少了對肺組織的擠壓，大大降低了術中癌細胞通過靜脈與淋巴管擴散的機會；同時因VAMT創傷小，患者恢復快，減少了患者體內一些激素與細胞因子（如IL-6、IL-8、IL-10等）的分泌，保護了機體的免疫功能[10]。肺葉及系統肺門切除、縱隔淋巴結清掃非小細胞肺癌根治手術效果的標準。Sagawa等[11]報道在VAMT肺葉切除及淋巴結清掃后，接著行標準后外側開胸清掃殘余淋巴結，在右側VAMT切除淋巴結與開胸切除組織平均重量為10.0、0.2 g，清掃殘余淋巴結數平均分別為40.3、1.2個；在左側切除組織平均重量為8.3、0.2 g，清掃殘余淋巴結數平均分別為37.1、1.2個，說明VAMT淋巴結清掃是可行的，且由于胸腔鏡的放大作用，利于對周圍組織分界及血管、淋巴管的分離，術中出血較少并利于術后淋巴液回流。

VAMT的適應證為[12]：①Ⅰ/Ⅱ期周圍型非小細胞肺癌，且無胸膜、胸壁和縱隔的浸潤與轉移；②術前需明確患者無縱隔淋巴結轉移，對于縱隔淋巴結腫大患者可行VAMT，但需排除癌轉移可能；③患者基礎狀況能耐受單側肺通氣，且無其他手術禁忌證；④腫塊直徑<5 cm，且腫塊周圍無多發灶；⑤患者術前無放療病史，胸腔內無粘連。手術禁忌證為[13]：①腫塊較大，胸腔鏡下無法操作切除；②腫塊周圍有癌組織侵犯，或伴有嚴重的胸膜腔粘連；③中心型肺癌或小細胞肺癌，手術范圍較大，術中需血管與氣管重建；④腫塊周圍淋巴結腫大明顯，特別是與周圍血管緊密粘連者。有以下情況者應立即中轉傳統開胸手術：①術中發現腫塊與周圍組織緊密粘連者；②腫瘤體積過大而難于分清解剖學關系者；③腫塊橫跨兩葉，且需廣泛淋巴結清掃者；④肺葉間裂難于分離或術中出現難以控制的出血者。同時VAMT也有其不足之處，包括[14-15]：①鏡下操作技術要求高，且胸腔鏡費用較傳統開胸手術費用高；②腫塊直徑過小，術中有時難于準確定位；③胸腔內膈面、縱隔面等多處探查時容易發生遺漏；④對于較厚的肺組織在胸腔鏡下無法切割，導致切割邊緣容易出現癌組織殘留；⑤胸腔鏡下是按照直線進行切割，兩條切緣在交角處若不能滿意重疊，容易出現漏氣。

綜上所述，VAMT是治療Ⅰ/Ⅱ期周圍型非小細胞肺癌的有效術式，具有創傷小、患者術后恢復快的特點，且不增加患者術后復發率，利于患者術后生活質量的提高。

[參考文獻]

[1] 劉晉黎，陳顧委，李元紅，等.胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術治療周圍型肺癌42例臨床體會[J].中國初級衛生保健，2013，27（7）：126-127.

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[13] 吳閩華.常規開胸肺葉切除與胸腔鏡輔助治療肺癌的療效比較[J].中外醫療，2012，31（14）：57，59.

[14] 楊帆，王俊，劉軍，等.臨床Ⅰ期非小細胞肺癌全胸腔鏡與開胸縱隔淋巴結清掃的對比研究[J].中國微創外科雜志，2010，16（4）：344-346.

[15] 劉倫旭，梅建東，蒲強，等.全胸腔鏡支氣管袖式成形肺癌切除的初步探討[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2011， 18（5）：387-389.

（收稿日期：2014-06-24 本文編輯：李亞聰）

VAMT的適應證為[12]：①Ⅰ/Ⅱ期周圍型非小細胞肺癌，且無胸膜、胸壁和縱隔的浸潤與轉移；②術前需明確患者無縱隔淋巴結轉移，對于縱隔淋巴結腫大患者可行VAMT，但需排除癌轉移可能；③患者基礎狀況能耐受單側肺通氣，且無其他手術禁忌證；④腫塊直徑<5 cm，且腫塊周圍無多發灶；⑤患者術前無放療病史，胸腔內無粘連。手術禁忌證為[13]：①腫塊較大，胸腔鏡下無法操作切除；②腫塊周圍有癌組織侵犯，或伴有嚴重的胸膜腔粘連；③中心型肺癌或小細胞肺癌，手術范圍較大，術中需血管與氣管重建；④腫塊周圍淋巴結腫大明顯，特別是與周圍血管緊密粘連者。有以下情況者應立即中轉傳統開胸手術：①術中發現腫塊與周圍組織緊密粘連者；②腫瘤體積過大而難于分清解剖學關系者；③腫塊橫跨兩葉，且需廣泛淋巴結清掃者；④肺葉間裂難于分離或術中出現難以控制的出血者。同時VAMT也有其不足之處，包括[14-15]：①鏡下操作技術要求高，且胸腔鏡費用較傳統開胸手術費用高；②腫塊直徑過小，術中有時難于準確定位；③胸腔內膈面、縱隔面等多處探查時容易發生遺漏；④對于較厚的肺組織在胸腔鏡下無法切割，導致切割邊緣容易出現癌組織殘留；⑤胸腔鏡下是按照直線進行切割，兩條切緣在交角處若不能滿意重疊，容易出現漏氣。

綜上所述，VAMT是治療Ⅰ/Ⅱ期周圍型非小細胞肺癌的有效術式，具有創傷小、患者術后恢復快的特點，且不增加患者術后復發率，利于患者術后生活質量的提高。

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[12] Watanabe A，Osawa H，Watanabe T，et al.Complications of major lung resections by video-assisted thoracoscopic surgery[J].Kyobu Geka，2005，56（11）：943-948.

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[15] 劉倫旭，梅建東，蒲強，等.全胸腔鏡支氣管袖式成形肺癌切除的初步探討[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2011， 18（5）：387-389.

（收稿日期：2014-06-24 本文編輯：李亞聰）

VAMT的適應證為[12]：①Ⅰ/Ⅱ期周圍型非小細胞肺癌，且無胸膜、胸壁和縱隔的浸潤與轉移；②術前需明確患者無縱隔淋巴結轉移，對于縱隔淋巴結腫大患者可行VAMT，但需排除癌轉移可能；③患者基礎狀況能耐受單側肺通氣，且無其他手術禁忌證；④腫塊直徑<5 cm，且腫塊周圍無多發灶；⑤患者術前無放療病史，胸腔內無粘連。手術禁忌證為[13]：①腫塊較大，胸腔鏡下無法操作切除；②腫塊周圍有癌組織侵犯，或伴有嚴重的胸膜腔粘連；③中心型肺癌或小細胞肺癌，手術范圍較大，術中需血管與氣管重建；④腫塊周圍淋巴結腫大明顯，特別是與周圍血管緊密粘連者。有以下情況者應立即中轉傳統開胸手術：①術中發現腫塊與周圍組織緊密粘連者；②腫瘤體積過大而難于分清解剖學關系者；③腫塊橫跨兩葉，且需廣泛淋巴結清掃者；④肺葉間裂難于分離或術中出現難以控制的出血者。同時VAMT也有其不足之處，包括[14-15]：①鏡下操作技術要求高，且胸腔鏡費用較傳統開胸手術費用高；②腫塊直徑過小，術中有時難于準確定位；③胸腔內膈面、縱隔面等多處探查時容易發生遺漏；④對于較厚的肺組織在胸腔鏡下無法切割，導致切割邊緣容易出現癌組織殘留；⑤胸腔鏡下是按照直線進行切割，兩條切緣在交角處若不能滿意重疊，容易出現漏氣。

綜上所述，VAMT是治療Ⅰ/Ⅱ期周圍型非小細胞肺癌的有效術式，具有創傷小、患者術后恢復快的特點，且不增加患者術后復發率，利于患者術后生活質量的提高。

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（收稿日期：2014-06-24 本文編輯：李亞聰）