下頜角倒置重建顳下頜關(guān)節(jié)在髁狀突粉碎性骨折中的應(yīng)用

李正全　黃弼　余麗芳

【摘要】 目的 觀(guān)察下頜角倒置重建顳下頜關(guān)節(jié)在髁狀突粉碎性骨折中應(yīng)用的優(yōu)、缺點(diǎn)， 并評(píng)價(jià)其效果。方法 對(duì)27例髁狀突粉碎性骨折應(yīng)用此方法進(jìn)行關(guān)節(jié)重建修復(fù)并隨訪(fǎng)分析。結(jié)果 對(duì)27例患者經(jīng)過(guò)1～3年的隨訪(fǎng)， 效果滿(mǎn)意， 均恢復(fù)了一定的關(guān)節(jié)功能， 未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直。結(jié)論 下頜角倒置重建顳下頜關(guān)節(jié)是治療髁狀突粉碎性骨折及預(yù)防關(guān)節(jié)強(qiáng)直的有效方法。

【關(guān)鍵詞】 髁狀突粉碎性骨折；下頜角倒置；顳下頜關(guān)節(jié)重建

髁狀突骨折是口腔頜面外傷骨折中較為常見(jiàn)的疾病， 一般的髁狀突片狀游離骨折經(jīng)相應(yīng)的保守或手術(shù)治療后即可治愈， 但對(duì)于強(qiáng)烈外力所致的髁狀突粉碎性骨折， 其破壞了正常的顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)， 喪失了關(guān)節(jié)的活動(dòng)能力。如果行單純鈦板植入固定， 手術(shù)后難以恢復(fù)原來(lái)的形態(tài)與功能。本科從2008年開(kāi)始采用下頜角倒置重建關(guān)節(jié)， 收治了27例髁狀突粉碎性骨折， 效果較為滿(mǎn)意。本文就27例下頜角倒置術(shù)在髁狀突粉碎性骨折患者治療中應(yīng)用的優(yōu)、缺點(diǎn)及注意事項(xiàng)等報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 27例髁狀突粉碎性骨折患者中， 男15例， 女12例， 均伴有不同程度其他部位的下頜骨骨折及外耳道損傷， 其中伴關(guān)節(jié)囊撕裂4例， 伴顱腦損傷6例， 年齡16～56歲， 皆因外傷所致， 術(shù)前張口度0.5～1.5 cm， 術(shù)后張口度2.0～3.5 cm， 隨訪(fǎng)1～3年。

1. 2 手術(shù)方法

1. 2. 1 經(jīng)鼻氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉后取仰臥位， 墊肩抬高下頜， 頭偏健側(cè)。

1. 2. 2 行下頜角弧形切口， 即距下頜下緣2 cm切口徑路， 逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、頸闊肌， 沿頸闊肌下， 頸深筋膜淺層向上翻瓣， 保護(hù)面神經(jīng)下頜緣支， 游離剪斷并結(jié)扎頜外動(dòng)脈和面前靜脈， 沿下頜升支骨面剝離咬肌附麗及翼內(nèi)肌附麗， 直達(dá)乙狀切跡、髁頸下部。預(yù)先測(cè)量健側(cè)升支高度并定位中點(diǎn)， 根據(jù)左右對(duì)稱(chēng)原則測(cè)量出患側(cè)升支中點(diǎn)位置并刻痕定位。從乙狀切跡最低點(diǎn)， 經(jīng)下頜小舌隆突后方， 至角前切跡垂直截骨， 沿截骨線(xiàn)垂直截開(kāi)升支全層， 移開(kāi)升支截骨塊， 找到并游離取出髁突碎骨塊。

1. 2. 3 調(diào)整咬牙合關(guān)系， 并以牙弓夾板做頜間固定， 或打牽引釘行頜間牽引固定， 稍加修整截下的升支下頜角骨塊， 使之呈近似髁狀突光滑表面， 將下頜升支后部分截骨塊倒置， 置于升支后緣， 根據(jù)之前標(biāo)記將截骨塊對(duì)位， 并根據(jù)咬牙合關(guān)系及術(shù)前全景片進(jìn)行微調(diào)， 以精確恢復(fù)患者下頜升支高度。達(dá)到解剖復(fù)位后， 以小型鈦板固定截骨塊。

1. 2. 4 放置引流條， 消除死腔。逐層縫合切口。術(shù)后輸液、抗炎、止血， 觀(guān)察切口情況， 保持局部清潔、引流通暢， 24～48 h拔除引流條， 7 d后拆線(xiàn)并行適當(dāng)?shù)膹堥]口訓(xùn)練。

2 結(jié)果

27例患者手術(shù)切口均一期愈合， 出院時(shí)張口度2.0～3.5 cm， 所有病例隨訪(fǎng)1～3年， 隨訪(fǎng)率87.9%， 咀嚼功能及前伸運(yùn)動(dòng)恢復(fù)均良好， 3例術(shù)后出現(xiàn)不同程度張口型稍微偏斜， 考慮手術(shù)損傷關(guān)節(jié)周?chē)砑「街隆線(xiàn)檢查再植骨塊愈合良好， 咬合關(guān)系正常， 面部無(wú)畸形。隨診方式：采用游標(biāo)卡尺測(cè)量患者的張口度， 并算出隨診張口度減術(shù)前張口度的差值， 同時(shí)檢查記錄咬牙合關(guān)系， 下頜前伸和側(cè)向運(yùn)動(dòng)的功能， 拍關(guān)節(jié)開(kāi)、閉口位X線(xiàn)片， 觀(guān)察關(guān)節(jié)間隙是否存在等方法來(lái)綜合評(píng)價(jià)療效。

3 討論

髁狀突粉碎性骨折臨床上較為常見(jiàn)， 一旦發(fā)生則治療較為困難， 因傳統(tǒng)手術(shù)固定方式治療粉碎性髁狀突骨折療效不佳， 較難恢復(fù)髁狀突生理形態(tài)及正常升支高度， 且術(shù)后容易產(chǎn)生關(guān)節(jié)粘連及骨性強(qiáng)直等并發(fā)癥。另外， 因局部植入鈦板或鋼絲等異物， 不僅影響關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的再附著， 而且影響了相應(yīng)的關(guān)節(jié)功能， 也加劇了術(shù)后強(qiáng)直發(fā)生的可能性。

3. 1 作者采用下頜升支倒置利用下頜角代替髁狀突行關(guān)節(jié)重建， 能夠有效防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直[2， 3]， 與傳統(tǒng)方法相比具有如下優(yōu)點(diǎn)。

3. 1. 1 手術(shù)創(chuàng)傷小、視野好、操作方便， 易于形成理想的髁突頭形態(tài)。

3. 1. 2 新建的髁狀突有健康光滑的骨突起， 小而圓鈍的“點(diǎn)”與關(guān)節(jié)窩形成點(diǎn)面接觸關(guān)系， 降低了外周阻力和軟組織接觸面積， 有利于重建關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)， 明顯干擾了骨斷端與周?chē)M織的粘連， 有效地預(yù)防關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

3. 1. 3 可有效地恢復(fù)下頜骨升支的高度， 有利于發(fā)揮下頜骨的杠桿和力偶作用， 較好地恢復(fù)新關(guān)節(jié)的功能。

3. 1. 4 新形成的關(guān)節(jié)區(qū)無(wú)碎骨片的纖維及骨性愈合， 亦無(wú)體外植入物如微型小鈦板或鋼絲的刺激， 將術(shù)后關(guān)節(jié)粘連乃至強(qiáng)直的可能性降至最低。

3. 1. 5 關(guān)節(jié)盤(pán)及周?chē)浗M織的妥善保留及復(fù)位， 能有效地避免骨性粘連， 阻礙骨質(zhì)形成。同時(shí)又有利于關(guān)節(jié)周肌肉軟組織的再附著， 最大限度地恢復(fù)了口頜功能。

3. 2 手術(shù)注意事項(xiàng)

3. 2. 1 行頜下切口時(shí)避免損傷面神經(jīng)下頜緣支， 下頜升支后緣截骨時(shí)注意保護(hù)下齒槽神經(jīng)血管及頜內(nèi)動(dòng)脈。

3. 2. 2 下頜角修整后要徹底止血并保持表面光滑， 盡量減少損傷骨皮質(zhì)， 避免術(shù)后產(chǎn)生粘連。注意關(guān)節(jié)盤(pán)的復(fù)位及周?chē)浗M織的修整， 形成充分的骨間隙， 確保下頜能達(dá)到有效的張口度， 也為關(guān)節(jié)周軟組織的再附著創(chuàng)造良好的條件；關(guān)節(jié)凹形成盡可能在原位， 且前后內(nèi)外徑骨間隙寬度要一致。

3. 2. 3 應(yīng)原位重建新的具有點(diǎn)面接觸的假關(guān)節(jié)[4]， 不減低原下頜骨升支高度， 不破壞原有咬牙合關(guān)系， 下頜升支后緣固定時(shí)， 應(yīng)根據(jù)咬牙合關(guān)系調(diào)整固定位置。

3. 2. 4 植骨鈦板固定時(shí)， 鈦釘旋入的松緊要適當(dāng)， 避免骨吸收、骨移動(dòng)或骨不連。

3. 2. 5 術(shù)中止血應(yīng)有效徹底， 且不用明膠海綿和止血纖維， 確保植骨在無(wú)明顯滲血的條件進(jìn)行。手術(shù)創(chuàng)腔要充分沖洗， 保持引流通暢。

3. 2. 6 術(shù)后密切觀(guān)察病情變化， 適當(dāng)限制下頜骨活動(dòng)， 1周后開(kāi)始張口鍛煉， 以恢復(fù)重建關(guān)節(jié)的功能[5]。

綜上所述， 采用下頜角倒置重建顳下頜關(guān)節(jié)治療髁狀突粉碎性骨折， 臨床上具有并發(fā)癥少， 療效好， 不失為治療髁狀突骨折的有效方法之一。

參考文獻(xiàn)

[1] 展望.顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的關(guān)節(jié)重建. 現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志， 1997， 11（1）：55.

[2] 洪民. 論乙狀切骨術(shù)治療顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直.中華口腔科雜志， 1986， 21（5）：289-291.

[3] 張建華， 楊韶華， 自體下頜骨骨橫斷倒置顳頜關(guān)節(jié)重建術(shù). 中華整形燒傷外科雜志， 1994， 10（3）：234.

[4] 趙士芳， 楊明達(dá)， 陳關(guān)福， 等.下頜升支“L”型截骨倒置治療顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直.中華口腔醫(yī)學(xué)雜志， 1992， 27 （6）：382.

[5] 馬緒臣.顳下頜關(guān)節(jié)病的基礎(chǔ)與臨床.北京：人們衛(wèi)生出版社， 2000：261.

[收稿日期：2014-06-09]endprint