維持性血液透析患者血漿D－二聚體及纖溶系統變化研究

蔣 玲，安仲武，秦繼寶，陳麗梅（江蘇省連云港市東方醫院檢驗科 222042）

維持性血液透析（MHD）是尿毒癥患者的一種重要治療手段。隨著血液透析技術的發展，長期存活的透析病例逐漸增加，然而原發病及透析帶來的各種并發癥直接影響著透析患者的工作和生活質量。尿毒癥不是一個獨立的病名，它是急、慢性腎衰竭晚期的一組病癥表現，是因腎臟喪失功能，體內代謝產生的氮質廢物在機體內蓄積從而引起水電失衡以及一系列中毒癥狀的臨床綜合征［1］?，F代醫學認為尿毒癥是腎功能喪失后機體內部生化過程紊亂而產生的一系列復雜的綜合征。尿毒癥患者存在著出血和血栓栓塞兩種傾向［2］，通過觀察MHD前后D－二聚體（D－D）及纖溶系統的改變，探討透析對患者凝血及纖溶系統的影響程度，為臨床選擇有效的預防措施提供理論依據。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2012年5月至2013年5月連云港市東方醫院血液透析中心治療的尿毒癥患者50例為MHD組，其中男34例，女16例；年齡30～81歲，平均年齡52．3歲。所有患者均排除其他慢性病，并且未使用影響凝血系統及纖溶系統的藥物。選擇本院同期健康體檢者60例為健康對照組，其中男42例，女18例；年齡30～78歲，平均年齡46．6歲，健康對照組均無高血壓、高血脂、糖尿病無肝、腎疾病，且2周內未服用任何藥物。

1．2 標本采集 健康人血漿肝素半衰期為37min，而尿毒癥患者則會延長至60～90min。本研究為排除肝素對MHD組患者凝血及纖溶系統的影響，分別于透析前、透析結束2h后抽取靜脈血。健康對照組晨空腹采集靜脈血，加入放有110 mmol／L的枸櫞酸鈉（抗凝劑與血標本體積比為1∶9）真空管中混勻后3 000r／min離心20min，分離血漿并分裝后置于－40℃低溫冰箱保存待檢，使用前37℃水浴箱快速復溶。待所有標本收集完成后集中檢測D－D、纖維蛋白降解產物（FDP）、組織纖溶酶原激活物（t－PA）及纖溶酶原激活物抑制物（PAI）。

1．3 儀器與試劑 D－D（批號：817RBK）、FDP（批號：715DBM）試劑均由日本積水醫療株式會社生產；t－PA（批號：202512）及PAI（批號：230524）試劑盒均由上海太陽生物技術公司生產；儀器為希斯美康CA1500全自動血凝分析儀，所有試劑盒置于2～8℃貯藏。

1．4 統計學處理 采用SPSS13．0軟件對數據進行統計學分析，計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗；以α＝0．05為檢驗水準，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結 果

2．1 透析前MHD組與健康對照組比較 透析前MHD組患者血漿D－D、FDP水平及t－PA活性明顯高于對照組，PAI活性則明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0．01）。見表1。

2．2 MHD組透析前與透析后比較 透析后MHD組患者血漿D－D、FDP水平及PAI活性較透析前有所增高，t－PA活性則較透析前明顯降低，差異均有統計學意義（P＜0．05）。見表1。

表1 健康對照組與MHD患者透析前后各項檢測指標比較（x±s）

3 討 論

腎衰竭尿毒癥期代謝產物蓄積，水電解質、酸堿平衡紊亂，機體出現高血壓、貧血、脂質代謝紊亂、慢性炎癥等多種異常狀態，導致且加重血管內皮功能障礙和凝血、纖溶系統的損害［3］。MHD治療是延長尿毒癥患者生命的重要方法，MHD治療替代腎衰竭所丟失的部分功能，如清除代謝廢物，調節水電解質和酸堿平衡。盡管血液透析能夠改善部分尿毒癥癥狀，延長生存期，但并不能代替正常腎臟所有復雜的代謝和內分泌功能，且因為血液透析只能清除各種水溶性小分子物質，如尿素氮、肌酐等。所以患者長期反復的透析，極可能發生一系列并發癥［4］。本研究也證實尿毒癥患者存在著高凝狀態和出血傾向，當患者進入MHD階段時，透析過程可能使這種變化更加明顯。而且在MHD過程中使用的肝素也會導致患者出現凝血功能障礙，從而產生一系列不良反應如牙齦出血、皮下出血點、置管周圍滲血等。由于高凝狀態和隨后發生的繼發性纖溶亢進及血小板活化，可以導致出血、血管通路堵塞及血栓等相關并發癥，所以血液透析對尿毒癥患者凝血及纖溶系統狀態的影響越來越受到關注。

D－D是纖維蛋白單體經活化因子す交聯后，再經纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物，是一個特異性的繼發性纖溶過程標記物。D－D主要反映纖維蛋白溶解功能，繼發性纖維蛋白溶解功能亢進、血管內有活化的血栓形成及纖維溶解活動時D－D就會升高。當機體發生凝血時，凝血酶作用于纖維蛋白原使其轉變為交聯纖維蛋白，同時纖溶系統被激活降解交聯纖維蛋白形成各種FDP碎片。由于γ鏈交聯產生了包含γ鏈相連的2個D片段即為D－D。D－D是高凝繼發性纖溶亢進的產物，是凝血和纖溶過程的最終產物，它的存在說明體內已有凝血酶和纖溶酶的形成，即有血管栓塞發生的可能。所以D－D可作為判斷臨床血栓發生的一項指標，是判斷高凝繼發性高纖溶的特異性和敏感性極高的分子標志物之一［5］。

纖維蛋白溶解系統是人體最重要的抗凝系統，由4種主要部分組成：纖溶酶原、纖溶酶原激活劑（如t－PA、u－PA）、纖溶酶、纖溶酶抑制物（PAI－1）。纖溶酶原激活物包括t－PA、u－PA、接觸活化系統中的因子Ⅻ、高分子激肽原和激肽釋放酶等。t－PA是一種單鏈糖蛋白，主要由血管內皮細胞合成、分泌，并不斷釋放入血液。它對纖維蛋白有高度的親和力，可將酪氨酸纖溶酶原形成纖溶酶，降解纖維蛋白和部分凝血因子，是纖溶系統的關鍵物質。t－PA升高提示患者出現繼發性纖溶亢進，有出血危險。其原因可能與透析過程中低氧、補體激活、血小板活化、白細胞蛋白酶釋放、血管內皮損傷有關。當纖維蛋白凝結塊形成時，t－PA可以使纖溶酶原激活轉化為纖溶酶，纖維蛋白溶解過程開始。健康人纖溶酶和抑制酶之間保持了動態平衡，這使得血液循環能正常進行［5］。FDP是機體凝血異常情況下的產物。機體發生凝血時，凝血酶作用于纖維蛋白使其轉變為交聯纖維蛋白，同時纖溶系統被激活，降解形成各種FDP碎片。纖維蛋白降解產物主要反映纖維蛋白溶解功能，原發性和繼發性纖維蛋白溶解活性增高時，血中纖維蛋白降解產物含量升高，提示體內存在著頻繁的纖維蛋白降解過程。

t－PA和PAI是調節纖溶系統生理功能的一對重要物質，由完整的內皮細胞合成，當血管內皮的完整性受損時，這種調節作用也隨之受損［6］。t－PA對纖維蛋白既有高度的親和力，又能高效地激活纖溶酶原生成纖溶酶，使纖維蛋白降解，因而對纖溶系統的激活起著啟動作用。PAI是t－PA快速特異性的抑制物，可以與t－PA以1∶1比例結合，形成復合物使t－PA活性喪失，因此PAI對纖溶系統和凝血酶活性起著調節作用。生理狀態下t－PA和PAI處于動態平衡，維持機體正常的出、凝血功能。一旦平衡遭到破壞將導致一系列病理改變，因而t－PA和PAI被認為是早期判斷纖溶功能的觀察指標［7］。本研究結果表明MHD組在透析前血漿D－D水平已明顯高于健康對照組，而血液透析結束后D－D水平進一步升高，與以往報道相一致。提示尿毒癥患者本身存在著明顯的凝血及纖溶系統異常，而通過透析后，血液透析過程使這一紊亂現象更加明顯。其機制為尿毒癥患者本身存在纖溶缺陷［8］，在透析過程中，血液成分與異已物質——透析膜直接接觸，激活內源性凝血途徑及血小板，并激活補體，導致組織缺氧加重。此外，透析使血小板及補體活化、動脈血氧分壓降低，引起的低氧血癥以及血管內皮細胞損傷，都可直接引起t－PA合成、儲存、釋放減少，造成纖溶活性降低，再加上肝素的應用，必然加劇患者體內纖溶系統的異常改變［9］。在開始規律MHD后，血液與透析膜直接接觸激活內源性凝血系統，同時也激活纖溶系統。其次MHD使內皮細胞損傷造成t－PA過度消耗，隨之纖溶酶原抑制物PAI消耗下降，使其加劇纖溶系統的異常［10］。

綜上所述，在尿毒癥患者原有的凝血機制紊亂基礎上，體外血液凈化過程進一步加重了凝血、纖溶系統的改變。高凝狀態及纖溶亢進降低了MHD患者的透析質量。隨著透析年限的延長，透析對患者血管內皮細胞功能造成的不利影響更加明顯?；颊唧w內纖溶抑制物也明顯增加，加之透析過程中凝血、纖溶系統反復激活，使尿毒癥患者更易出現血栓形成和纖溶等并發癥，這對患者的生存質量及長期存活產生嚴重影響。為增強透析的安全性和長期性，提高患者的生存質量，降低出血性不良反應，應從引起凝血和纖溶系統激活的原因入手，采取相應的抗凝血和抗纖溶措施，如改善透析膜的生物相容性、采用更安全的抗凝劑等，降低患者在透析過程中產生的凝血及纖溶系統的異常改變，從根本上解決透析的出血問題。

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