微量清蛋白聯(lián)合血清胱抑素和β2-微球蛋白在糖尿病腎病早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值＊

蘇 津，陳占國(guó)，李會(huì)來(lái)，段志豪，包娜娜，楊 月（河北省秦皇島市撫寧縣中醫(yī)院檢驗(yàn)科 066300）

糖尿病腎病（DN）是糖尿病微血管?chē)?yán)重并發(fā)癥，是糖尿病的重要致死、致殘?jiān)蛑唬?］。DN起病隱匿，在早期糖尿病階段就可出現(xiàn)腎臟病理改變，當(dāng)臨床出現(xiàn)蛋白尿時(shí)，腎損害已進(jìn)入不可逆階段。因此，早期診斷對(duì)于穩(wěn)定和改善DN患者臨床癥狀具有重大的意義［2］。目前，臨床上常采用肌酐、尿素氮及尿蛋白排除率（UAER）等作為檢測(cè)指標(biāo)，但這些指標(biāo)難以診斷早期腎損傷。研究發(fā)現(xiàn)微量清蛋白（mAlb）、血清胱抑素（Cys-C）和β2-微球蛋白（β2-MG）是糖尿病患者早期腎損傷的標(biāo)志之一［3］，三者對(duì)DN均有較為敏感的檢出率，但目前有關(guān)mAlb聯(lián)合Cys-C和β2-MG在DN早期診斷中的應(yīng)用研究較少。本文對(duì)比DN患者和健康者間mAlb、Cys-C和β2-MG水平差異，分析三者與DN的相關(guān)性，同時(shí)通過(guò)比較三者聯(lián)合檢測(cè)和單獨(dú)檢測(cè)間的陽(yáng)性率、特異性和靈敏度，探討三者聯(lián)合檢測(cè)在DN早期診斷中的臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2011年2月至2013年6月收治的74例糖尿病患者，其中男39例，女35例；年齡43～78歲，平均（55.3±7.7）歲；病程4～12年，平均（6.8±1.2）年。診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均符合WHO糖尿病診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)確診［4］，空腹血糖大于或等于7.8mmol／L或（和）餐后2h血糖大于或等于11.1mmol／L。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除心力衰竭、腎盂腎炎、慢性腎炎等DN以外的腎臟疾病及服用過(guò)腎毒性藥物史的病例。根據(jù)UAER分為尿蛋白正常組（A組，25例），UAER＜20μg／min；微量尿蛋白組（B組，24例），UAER 20～200μg／min，大量尿蛋白組（C組，25例），UAER＞200μg／min。另設(shè)立健康對(duì)照組（D組，26例）。各組在例數(shù)、年齡、性別構(gòu)成、病程等各方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 研究方法所有患者采集晨尿10mL，在2 000r／min下離心分離取上清液，采用免疫比濁法，利用日立7600全自動(dòng)生化分析儀，測(cè)定尿中mAlb水平。采集患者早晨空腹血4mL，離心分離血清，采用免疫比濁法，利用日立7600全自動(dòng)生化分析儀，檢測(cè)Cys-C和β2-MG水平。分別將尿mAlb＞30mg／L定義為陽(yáng)性，Cys-C＞1.12mg／L定義為陽(yáng)性，β2-MG＞1.58 mg／L定義為陽(yáng)性。

表1 各組患者間一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo)比較各組間mAlb、Cys-C和β2-MG水平差異；以mAlb、Cys-C和β2-MG水平為應(yīng)變量，以UAER為自變量，分析三者與UAER水平的相關(guān)性；分析分別單獨(dú)檢測(cè)mAlb、Cys-C、β2-MG和三者聯(lián)合診斷DN的特異性、靈敏度、診斷符合率、假陽(yáng)性率和假陰性率。臨床上普遍采用靈敏度表示DN患者的陽(yáng)性百分率，靈敏度（%）=a／（a+d）×100%，a代表真陽(yáng)性，b代表假陽(yáng)性，c代表真陰性，d代表假陰性；以特異性表示無(wú)病患者的陰性百分率，特異性（%）=c／（b+c）×100%；以診斷符合率表示診斷情況和現(xiàn)實(shí)情況相同的百分率，診斷符合率（%）=（a+c）／（a+b+c+d）×100%；以假陽(yáng)性表示無(wú)病被判有病的百分率，假陽(yáng)性率（%）=b／（b+c）×100%；以假陰性率表示有病被誤判無(wú)病的百分率，假陰性率（%）=d／（a+d）×100%。特異性、靈敏度、診斷符合率越高表明診斷準(zhǔn)確率越高，假陽(yáng)性率和假陰性率越低表明診斷越準(zhǔn)確［5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用±s表示，采用t檢驗(yàn)；多組間比較采用方差分析；兩變量間相關(guān)性采用相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組間mAlb、Cys-C和β2-MG水平比較B、C組mAlb、Cys-C和β2-MG水平均明顯高于A、D組（P＜0.05）；C組mAlb、Cys-C和β2-MG水平均明顯高于B組（P＜0.05）；A組和D組mAlb、Cys-C和β2-MG水平間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 各組間mAlb、Cys-C和β2-MG水平比較±s，mg／L）

表2 各組間mAlb、Cys-C和β2-MG水平比較±s，mg／L）

注：與A、D組比較，aP＜0.05；與C組比較，b P＜0.05。

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2.2 mAlb、Cys-C和β2-MG與DN發(fā)病的相關(guān)性分析mAlb、Cys-C和β2-MG與DN發(fā)病的相關(guān)系數(shù)分別為0.685、0.134和0.521，三者與DN發(fā)病危險(xiǎn)性均存在明顯正相關(guān)（P＜0.05）。

表3 mAlb、Cys-C和β2-MG與DN的相關(guān)性分析

2.3 mAlb、Cys-C和β2-MG及三者聯(lián)合預(yù)測(cè)效果比較mAlb、Cys-C和β2-MG三者聯(lián)合靈敏度、特異性和診斷符合率分別為93.33%、94.21%和92.95%，明顯高于mAlb、Cys-C和β2-MG三者單獨(dú)檢測(cè)的值（P＜0.05）；而假陽(yáng)性率和假陰性率僅為5.79%和6.67%，均明顯低于mAlb、Cys-C和β2-MG三者單獨(dú)檢測(cè)的值（P＜0.05）。

表4 mAlb、Cys-C和β2-MG及三者聯(lián)合預(yù)測(cè)效果比較（%）

3 討 論

DN臨床特征為蛋白尿，漸進(jìn)性高血壓、水腫、腎損害，晚期出現(xiàn)嚴(yán)重腎衰竭，嚴(yán)重危及患者生命。DN的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，長(zhǎng)期血糖控制欠佳是導(dǎo)致糖尿病腎損害的重要因素，2型糖尿病患者中有20.5%并發(fā)腎病，有5%～10%的患者死于DN所致的腎功能衰竭。糖尿病的早期腎損傷是可逆的，即在腎損害早期及時(shí)治療和控制，可延長(zhǎng)患者生存時(shí)間及提高生活質(zhì)量。因此，早期發(fā)現(xiàn)DN對(duì)糖尿病的治療和預(yù)后有重要意義［6］。目前，臨床上主要以UAER作為DN分期的依據(jù)，但UAER易受尿路感染、酮體狀態(tài)、月經(jīng)期、運(yùn)動(dòng)及血壓等因素影響，且在早期腎活檢發(fā)現(xiàn)組織學(xué)已改變，但臨床上仍無(wú)癥狀，尿常規(guī)和普通的腎功能檢查仍可正常，這時(shí)就需要更為靈敏的檢測(cè)指標(biāo)來(lái)監(jiān)測(cè)糖尿病患者腎臟的早期改變［7］。

DN早期主要以mAlb為主要特征，mAlb是一種帶負(fù)電荷的小分子蛋白，正常情況下mAlb很難通過(guò)腎小球基底膜，95%的mAlb被重吸收，當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)屏障受損時(shí)，尿中mAlb濾過(guò)量超過(guò)腎小管的重吸收能力，尿中mAlb水平升高，因此，尿mAlb可判斷糖尿病患者腎小球受損的程度，是DN早期預(yù)測(cè)的重要標(biāo)志物之一［8］。唐敏娟等［8］研究發(fā)現(xiàn)DN患者早期mAlb水平明顯高于健康對(duì)照者，其可作為DN早期損害的一個(gè)敏感指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)B組和C組mAlb水平明顯高于A組和D組；C組mAlb水平明顯高于B組，這表明不同程度腎損傷的DN患者，mAlb間水平存在明顯差異。

Cys-C是一種堿性非糖化蛋白，屬于半胱氨酸蛋白酶抑制劑家族成員之一，Cys-C能自由通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜并在近曲小管被重吸收和降解，腎小球?yàn)V過(guò)的Cys-C也不會(huì)返回血流中，腎臟是唯一清除循環(huán)中Cys-C的器官。因此，血液Cys-C不但是腎小球?yàn)V過(guò)率較為理想的內(nèi)源性標(biāo)志物，也是反映糖尿病患者腎功能損傷的一項(xiàng)靈敏指標(biāo)，在腎小球改變的早期，就能在血液中檢測(cè)到Cys-C濃度的變化［9］。邱春紅等［9］研究發(fā)現(xiàn)微量蛋白尿組和大量蛋白尿組患者Cys-C濃度明顯高于健康對(duì)照者，認(rèn)為Cys-C濃度是DN早期診斷的重要指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)B組和C組Cys-C水平明顯高于A組和D組；C組Cys-C水平明顯高于B組，這表明不同程度腎損傷DN患者，Cys-C水平存在明顯差異，這表明Cys-C可作為DN早期診斷的指標(biāo)之一。

β2-MG是由血小板、淋巴細(xì)胞等產(chǎn)生的廣泛存在于尿液、血漿中的一種小分子球蛋白。健康人β2-MG的合成率及從細(xì)胞膜上的釋放量相當(dāng)恒定，由于分子量小且不和血漿蛋白結(jié)合，可從腎小球自由濾過(guò)，β2-MG在近端腎小管吸收，并在腎小管上皮細(xì)胞中分解破壞成氨基酸，故而正常情況下β2-MG的排出是微量的。血清β2-MG的升高可反映腎小球?yàn)V過(guò)功能受損，而尿液中排出β2-MG增高，則提示腎小管損害或?yàn)V過(guò)負(fù)荷增加。β2-MG水平的測(cè)定不受年齡、性別和肌肉組織等因素的影響，對(duì)腎臟損傷的評(píng)估更為準(zhǔn)確、敏感［10］。楊從茂［10］研究發(fā)現(xiàn)DN患者，β2-MG水平明顯高于健康對(duì)照組，認(rèn)為β2-MG是一個(gè)敏感、準(zhǔn)確、可靠地反映糖尿病腎病早期診斷的指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)B組和C組β2-MG水平明顯高于A組和D組；C組β2-MG水平明顯高于B組，這表明不同程度腎損傷DN患者間β2-MG水平存在明顯差異，這表明β2-MG可作為DN早期診斷的指標(biāo)之一，與之前研究結(jié)果一致。

雖然mAlb、Cys-C和β2-MG可作為DN早期診斷的有效指標(biāo)，但三者單獨(dú)檢測(cè)的準(zhǔn)確性均不甚理想，本研究結(jié)果顯示三者單獨(dú)檢測(cè)的靈敏度和特異性均未超過(guò)90%，而假陽(yáng)性和假陰性率均超過(guò)了10%。近年來(lái)，有研究者逐漸采用不同檢驗(yàn)指標(biāo)聯(lián)合檢驗(yàn)的方式，對(duì)DN患者進(jìn)行早期診斷，并取得了理想的檢測(cè)效果。李海新等［11］采用同型半胱氨酸聯(lián)合Cys-C對(duì)DN進(jìn)行早期診斷，檢測(cè)特異性和靈敏度明顯提高。本研究顯示mAlb、Cys-C和β2-MG三者聯(lián)合靈敏度、特異性和診斷符合率分別達(dá)到93.33%、94.21%和92.95%，明顯高于mAlb、Cys-C和β2-MG三者單獨(dú)檢測(cè)的值；而假陽(yáng)性率和假陰性率僅為5.79%和6.67%，均明顯低于mAlb、Cys-C和β2-MG三者單獨(dú)檢測(cè)的值，這表明聯(lián)合檢測(cè)有利于提高DN患者早期檢測(cè)的準(zhǔn)確率，這與李福萍［12］研究結(jié)果一致。

mAlb、Cys-C和β2-MG與DN的發(fā)生具有明顯相關(guān)性，三者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)于早期診斷糖尿病腎病具有較高的靈敏度和符合度，可作為DN早期臨床診斷手段之一。

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