降鈣素原聯合標準方法指導兒童社區獲得性肺炎抗菌藥物治療的臨床價值

許蔓春，馬恒顥，廖 揚，任廣立，曹姝平，王鮮艷，石玉玲（廣州軍區廣州總醫院：．小兒科；．檢驗科，廣州 5000）

我國兒童抗菌藥物使用資料顯示，肺炎患兒使用抗菌藥物已經達100%［1］，抗菌藥物相關的不良反應及治療費用也隨之增加［2－3］。因此需要進一步探討如何合理使用抗菌藥物。目前大量研究證實降鈣素原（PCT）的生物學特點使其成為既能鑒別診斷細菌感染又能指導抗菌藥物使用的新型炎癥標記物，并已形成一套PCT指導呼吸道感染抗菌藥物使用的治療策略［4］，但對于患兒相關研究報告較少。本研究對190例可疑合并細菌感染的小兒非重癥病毒性肺炎患者，采用不同指導方案使用抗菌藥物情況進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 回顧分析本院小兒科2011年1月至2012年3月收治的兒童社區獲得性肺炎（CAP）190例，其中聯合方法組101例，標準治療組89例。入院年齡為1月至14歲，入院時病程為1～8d。按英國胸科學會肺炎嚴重程度分類標準診斷非重癥病例［5］，每例均有病毒血清學抗體IgM陽性證據，包括流感病毒（甲型，乙型）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒，其中可疑H1N1者常規送廣州市疾病控制中心排查。均排除心、肺及免疫系統等各臟器基礎疾病。聯合方法組抗菌藥物初始治療依據入院時PCT濃度及臨床表現而定，當PCT＜0．25μg／L時如臨床無細菌感染者則不用抗菌藥物；當PCT＜0．25μg／L而臨床可疑細菌感染或PCT≥0．25μg／L時均使用抗菌藥物治療。標準治療組按2007年我國兒童CAP管理指南（試行）（上）標準［6］，由臨床醫生根據臨床經驗結合患兒癥狀、體征決定抗菌藥物的使用，抗菌藥物用至熱退且平穩、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善3～5d后停藥。兩組病例在性別、年齡、過敏史、體溫、C－反應蛋白（CRP）、肺部體征、胸片檢查、痰培養陽性率等一般資料方面，差異均無統計學意義（P＞0．05），組間具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 抗菌藥物監測方法 觀察兩組患者在住院第3、5、7、9天抗菌藥物處方使用率，抗菌藥物平均使用時間，住院時間，治療過程中抗菌藥物不良反應如腹痛、腹瀉、鵝口瘡、皮疹的發生率，根據出院患者健康管理隨診記錄，統計兩組自入院后觀察隨診4周內有無發熱等呼吸道感染癥狀復發率及兩組患者治療后CRP、血常規、體溫變化。

1．2．2 PCT、CRP及血常規檢查 全部患者入院即完成靜脈血檢查。聯合方法組患者PCT的檢測要求采用精確全量檢測方法，試劑盒由德國公司B．R．A．H．M．S授權生物梅里埃公司開發的VIDAS B．R．A．H．M．S PCT試劑，采用免疫酶聯熒光分析技術測定，檢測范圍為0．05～200μg／L，正常參考值為＜0．05μg／L。CRP檢測儀器為cabas 8000，采用免疫速率散射比濁法，參考范圍為0～6mg／L。所有病例均作常規白細胞計數和分類。

1．2．3 快速病毒抗體IgM檢測 在病程3d后外周靜脈血送檢，間接免疫熒光法測定。試劑盒購置西班牙Vircell公司。為避免假陽性和假陰性結果，每一次試驗均設計陽性和陰性質控，并經與酶聯免疫吸附法（ELISA）試劑盒對照檢測血清標本，該試劑盒方法靈敏度為96．7%，特異性100．0%。

1．3 統計學處理 所有數據采用SPSS10．0統計分析軟件完成。計量資料采用t檢驗，非參數wilcoxon秩和檢驗，計數資料采用χ2（校正）檢驗或確切概率檢驗。以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結 果

2．1 兩組患兒住院第3、5、7、9天抗菌藥物的處方使用率 與標準治療組比較，聯合方案組在住院第3、5、7、9天抗菌藥物的處方使用率明顯減少，兩組比較差異有統計學意義（P＜0．05），見表1。

表1 住院第3、5、7、9天抗菌藥物的處方使用率［n或n（%）］

2．2 兩組患兒治療后臨床比較 兩組患兒均無死亡病例，出院時血常規，中性粒細胞分類及體溫均恢復正常，出院時CRP異常者，聯合方案組為8例（8／101），常規組9例（9／89），波動在6～11mg／L，兩組CRP異常率差異無統計學意義（P＞0．05），見表2。

表2 兩組患兒治療后各項指標比較

3 討 論

病毒及細菌在兒童CAP占有重要地位［6－7］。由于采集痰標本困難及實驗條件制約，確定兒童肺炎的病原學相對困難，也制約著抗菌藥物的正確使用［8］。另一方面，由于肺炎可能發生病情變化，導致臨床廣泛使用抗菌藥物而增加細菌耐藥和抗菌藥物相關不良反應［1－3］。CAP患兒一旦可疑細菌感染，抗菌藥物常始于經驗治療，并由臨床醫生根據患兒熱退時間、全身及呼吸系統癥狀是否改善決定療程，但這些指標取決于醫生的經驗觀察，難以同質化。所以，需要一種敏感而特異的生物學指標來指導抗菌藥物的合理使用。PCT是一種由116種氨基酸組成的糖蛋白，除生理情況下甲狀腺濾泡旁細胞合成分泌外，PCT存在異質性分泌現象。中性粒細胞、單核細胞和巨噬細胞等在炎性介質刺激后也可以釋放PCT。目前認為PCT是一種繼發介質，對感染的炎性反應具有放大效應，本身并不啟動炎性反應。PCT在接觸感染的2～4h內開始釋放，6～8h達到高峰，升高至少持續24h，當應用抗菌藥物治療48h后開始清除，半衰期為20～24h，這一特點使PCT與CRP、血常規等傳統炎性指標不同，而已知CRP及血常規在某些病毒感染時如流感病毒、腺病毒感染可非特異性增高［6］，PCT對診斷細菌感染有更高的特異性和敏感性。PCT已成為既能特異性診斷細菌感染又能指導抗菌藥物使的生物學標志物。國外大量研究結果證實PCT能夠指導呼吸道感染抗菌藥物治療［9－10］，并形成了一整套PCT指導抗菌藥物使用的治療策略［4］。但目前國內兒童CAP應用PCT指導抗菌藥物的相關策略研究少見報道。

本研究回顧性分析CAP患兒如何合理使用抗菌藥物，聯合方法組按兒童CAP指南并參考PCT濃度指導呼吸道感染抗菌藥物使用策略行PCT濃度動態監測的方法指導抗菌藥物治療［4］，而標準治療組按CAP指南常規治療［6］。PCT指導策略［4］指出，PCT＜0．25μg／L不建議使用抗菌藥物，但同時存在危重情況、臨床提示感染，可考慮使用抗菌藥物。因此，本研究在聯合方法組中，當PCT＜0．25μg／L者，有8例其胸片均提示支氣管肺炎，盡管病例中CRP、血常規輕度增高，但肺部以哮鳴音為主，臨床無支持細菌感染，入院后未使用抗菌藥物，經對癥治療臨床情況逐漸好轉，出院后隨訪無復發；另18例因臨床表現不能除外細菌感染而預防使用抗菌藥物治療3d復查PCT無增高，臨床癥狀好轉停藥。而標準治療組病例由于臨床或（和）實驗室傳統指標均不能排除細菌感染，全部病例均至少使用抗菌藥物治療3d以上。與標準治療組比較，聯合方法組在同樣住院3、5、7、9d時抗菌藥物的使用率分別為92．1%、65．3%、29．7%、9．9%，抗菌藥物使用率明顯下降。同時聯合方案組抗菌藥物的療程明顯低于標準治療組，而兩組住院時間差異無統計學意義（P＞0．05）。此外，本觀察結果提示在標準治療組中抗菌藥物使用時間長于住院時間，分析原因可能與常規組中有部分患兒出院后繼續按醫囑口服抗菌藥物有關。治療過程中標準治療組抗菌藥物不良反應如腹瀉、菌群失調、鵝口瘡、腹痛、皮疹等明顯增加，兩組比較差異有統計學意義（P＜0．05）。自入院后觀察隨診4周中，停用抗菌藥物治療后，聯合組4例因臨床情況無改善并復查PCT＞0．25μg／L，換抗菌藥物治療后緩解。標準治療組有2例病情反復，CRP及血常規較前明顯增高，調整抗菌藥物治療后癥狀緩解出院。兩組發生病情反復率差異無統計學意義（P＞0．05）。

本研究初步提示，與兒童CAP指南的標準治療比較，應用指南聯合PCT濃度監測的方法指導抗菌藥物治療能有效減少抗菌藥物使用率、使用時間及藥物不良反應，是合理使用抗菌藥物的一個有效途徑。但本研究為回顧性分析，所有病例均無心、肺等各臟器基礎疾病，無重癥肺炎者，該方法實踐過程中的有效性和安全性還需今后擴大病例研究，以期為兒童CAP合理使用抗菌藥物提供不斷完善的臨床路徑。

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