經(jīng)腹部超聲聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲檢查診斷前置胎盤(pán)的臨床價(jià)值

樊樹(shù)華，鄒翰琴（四川省宜賓市第二人民醫(yī)院超聲科 644000）

正常情況下胎盤(pán)附著在子宮體部或子宮底部，如果胎盤(pán)附著于子宮下段或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎兒的先露部，稱為前置胎盤(pán)［1］。前置胎盤(pán)發(fā)生的常見(jiàn)原因有多產(chǎn)，多次刮宮術(shù)及子宮內(nèi)膜炎等引起的子宮內(nèi)膜損傷與病變，副胎盤(pán)及分葉胎盤(pán)等胎盤(pán)形狀異常，膜狀胎盤(pán)，多胎妊娠等引起的胎盤(pán)面積過(guò)大，受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩等。有報(bào)道前置胎盤(pán)的發(fā)生率為0．24%～1．57%［2］，隨著剖宮產(chǎn)與人工流產(chǎn)術(shù)的廣泛應(yīng)用，前置胎盤(pán)的發(fā)病率呈逐年增高的趨勢(shì)，已成為妊娠晚期陰道出血的主要原因之一，常因產(chǎn)后大量出血、感染等病癥危及母親生命，同時(shí)也會(huì)引發(fā)胎兒缺血缺氧，導(dǎo)致新生兒窒息或死亡。明確診斷有利于臨床醫(yī)生正確選擇分娩方式，降低母嬰病死率和剖宮產(chǎn)率，提高圍生期安全系數(shù)。超聲檢查是目前診斷前置胎盤(pán)的首選方法［3］，具有有效、簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、且定位診斷準(zhǔn)確率高等特點(diǎn)［4］。本文應(yīng)用經(jīng)腹和會(huì)陰兩種超聲檢查方法聯(lián)合診斷前置胎盤(pán)，對(duì)比分析單純經(jīng)腹或經(jīng)會(huì)陰超聲診斷前置胎盤(pán)的準(zhǔn)確率，以探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇本院2011年5月至2013年5月經(jīng)產(chǎn)后確診為前置胎盤(pán)的患者102例。年齡19～37歲，平均27歲；孕28～40＋周，平均孕周（37．4±2．0）周；孕次1～4次；其中初產(chǎn)婦61例，經(jīng)產(chǎn)婦41例；有人工流產(chǎn)史67例，剖宮產(chǎn)史26例。

1．2 儀器與方法 采用GE－E9及日立900型彩色超聲診斷儀，四維容積探頭及腹部探頭頻率3～5MHz。102例孕婦均先經(jīng)腹部再經(jīng)會(huì)陰超聲檢查。（1）經(jīng)腹部超聲檢查。檢查前讓孕婦飲水至膀胱適度充盈，孕婦仰臥位，以便胎盤(pán)下緣與子宮頸內(nèi)口的影像充分顯示［5］。確定“V”字形宮頸管內(nèi)口后，觀察胎盤(pán)位置以及胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口的位置關(guān)系，測(cè)量胎盤(pán)組織與宮頸內(nèi)口的距離并記錄，作出超聲診斷并分型。（2）經(jīng)會(huì)陰部超聲檢查。檢查前向孕婦詳細(xì)解釋經(jīng)會(huì)陰超聲檢查的安全性及必要性，以防孕婦過(guò)于緊張［6］。囑孕婦排空膀胱，取截石位，充分暴露會(huì)陰，用消毒耦合劑涂上探頭后套上一次性消毒塑料袋，并在套外涂上消毒耦合劑，將探頭置于會(huì)陰部?jī)蓚?cè)大陰唇之間，循陰道方向作矢狀切面掃查，并左右側(cè)動(dòng)及旋轉(zhuǎn)探頭做多切面掃查，使圖像能清晰顯示宮頸內(nèi)口，觀察宮頸內(nèi)口與胎盤(pán)下緣的關(guān)系，并記錄作出診斷［7］，同時(shí)需觀察宮頸管的長(zhǎng)度，宮頸內(nèi)口區(qū)胎膜下以及羊水內(nèi)有無(wú)異常血管通過(guò)。（3）結(jié)合二者聲像圖特點(diǎn)綜合分析：即后壁和側(cè)后壁為主型胎盤(pán)參考經(jīng)會(huì)陰診斷，前壁和前側(cè)壁為主型胎盤(pán)參考經(jīng)腹部診斷，參考原則是以圖像最清晰、可靠為準(zhǔn)，對(duì)特殊病例如過(guò)度肥胖，膀胱過(guò)度充盈等則需調(diào)整探頭頻率，排尿后或休息一段時(shí)間再行檢查，作出最終診斷并分型，記錄結(jié)果。將三者分別與產(chǎn)后結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。

1．3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口的位置關(guān)系，將前置胎盤(pán)分為三種類型［8］。（1）完全性前置胎盤(pán)：宮頸內(nèi)口完全被胎盤(pán)覆蓋；（2）邊緣性或部分性前置胎盤(pán)：胎盤(pán)組織達(dá)到宮頸內(nèi)口邊緣或覆蓋部分宮頸內(nèi)口；（3）低置胎盤(pán)：胎盤(pán)下緣距子宮頸內(nèi)口2cm以內(nèi)。診斷指標(biāo)：以產(chǎn)后診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13．0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以α＝0．05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

102 例產(chǎn)后診斷為前置胎盤(pán)的病例中，單純經(jīng)腹部超聲檢查診斷前置胎盤(pán)73例，漏診29例，符合率為71．57%（73／102）。單純經(jīng)會(huì)陰超聲檢查診斷前置胎盤(pán)88例，漏診14例，符合率為86．27%（88／102）。經(jīng)腹部與經(jīng)會(huì)陰聯(lián)合超聲檢查診斷前置胎盤(pán)98例，漏診4例，診斷符合率為96．08%（98／102）。經(jīng)腹部與會(huì)陰部聯(lián)合超聲檢查診斷符合率均明顯高于單純經(jīng)腹部超聲檢查或單純經(jīng)會(huì)陰超聲檢查診斷符合率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），見(jiàn)表1。

表1 超聲診斷前置胎盤(pán)情況與產(chǎn)后結(jié)果情況表（n）

3 討 論

經(jīng)腹部超聲檢查可清晰顯示前壁胎盤(pán)與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，但當(dāng)胎盤(pán)附著于子宮后壁或側(cè)后壁時(shí)，特別是妊娠晚期胎兒較大，先露部位較低，局部羊水少，缺乏對(duì)比，孕婦腹部脂肪過(guò)厚、恥骨聯(lián)合遮擋等因素影響，經(jīng)腹部超聲不能充分顯示胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，尤其是邊緣性和低置性前置胎盤(pán)［9］。故單純經(jīng)腹部超聲檢查容易造成前置胎盤(pán)漏診，本研究中漏診29例。同時(shí)，單純經(jīng)腹超聲檢查也常將正常位置胎盤(pán)誤診為前置胎盤(pán)，造成的原因?yàn)榻?jīng)腹超聲因膀胱必須充盈尿液，但膀胱充盈量多少會(huì)影響檢查結(jié)果，膀胱過(guò)度充盈可使子宮下段前后壁靠攏，可引起胎盤(pán)位置較低的假象［10］，而當(dāng)膀胱充盈不足時(shí)，子宮下段和宮頸顯示不清，難以暴露胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系。

單純經(jīng)會(huì)陰超聲檢查本組有14例漏診，其原因?yàn)椋海?）側(cè)壁低置胎盤(pán)，經(jīng)會(huì)7陰檢查時(shí)由于探查角度受限，對(duì)側(cè)壁胎盤(pán)與宮頸內(nèi)口的距離測(cè)量不準(zhǔn)確而漏診。（2）經(jīng)會(huì)陰超聲檢查顯示范圍局限，其深度只能達(dá)到靠近宮頸內(nèi)口處的子宮下段，對(duì)低置性前置胎盤(pán)易漏診。同時(shí)單純經(jīng)會(huì)陰超聲檢查可因?yàn)樘好l(fā)被誤認(rèn)為是胎盤(pán)組織而出現(xiàn)假陽(yáng)性。（3）檢查時(shí)患者緊張可導(dǎo)致子宮下段局限性收縮，使該處的肌壁增厚或隆起，回聲增強(qiáng)，形成類似胎盤(pán)回聲而誤診為前置胎盤(pán)［11］，所以檢查前要讓患者保持完全放松，也可等子宮收縮緩解后再?gòu)?fù)查。

經(jīng)腹部和會(huì)陰聯(lián)合超聲檢查，本組有4例漏診，其中3例為側(cè)壁低置胎盤(pán)，患者均較肥胖且由于胎頭遮擋，經(jīng)腹超聲檢查胎盤(pán)與宮頸內(nèi)口關(guān)系顯示不清，經(jīng)會(huì)陰檢查時(shí)探查范圍又受限，且側(cè)壁胎盤(pán)受探查角度限制，致使測(cè)量胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口的距離大于2cm而漏診。據(jù)報(bào)道某些超聲檢查未發(fā)現(xiàn)前置胎盤(pán)，而術(shù)中證實(shí)為低置胎盤(pán)［12］，其原因?yàn)槌曉\斷是在產(chǎn)前胎兒未娩出之前做的檢查，羊水占據(jù)其中，但剖宮產(chǎn)時(shí)，隨著胎兒取出，羊水吸凈，子宮體積縮小，子宮下段回縮，臨床上顯示的胎盤(pán)距宮口距離會(huì)縮小，因此在產(chǎn)前超聲診斷正常胎盤(pán)者，剖宮產(chǎn)術(shù)中也可能診斷為低置胎盤(pán)，本組1例為此種情況。

單純經(jīng)腹部超聲檢查操作簡(jiǎn)單，方便，可重復(fù)性強(qiáng)，除需要孕婦充盈膀胱，無(wú)需其他特殊準(zhǔn)備，且視野寬廣，可觀察胎盤(pán)的整體情況，又不具有侵入性，不會(huì)造成感染及出血［13］，在妊娠中期具有較高診斷準(zhǔn)確率，是目前常用的檢查前置胎盤(pán)的方法。但由于受胎先露遮擋程度以及孕婦腹壁脂肪層厚度，檢查時(shí)膀胱充盈程度等諸多因素影響，使單純經(jīng)腹部超聲診斷前置胎盤(pán)在妊娠晚期的符合率較低，本組僅為71．57%。經(jīng)會(huì)陰超聲檢查的優(yōu)點(diǎn)是能清晰顯示子宮頸管、子宮體部下段以及其附著的胎盤(pán)，明確子宮外口、內(nèi)口以及胎盤(pán)下緣的位置，避免了經(jīng)腹超聲胎先露后方超聲衰減對(duì)宮頸內(nèi)口顯示的干擾，胎盤(pán)下緣顯示更清晰，且不受患者腹部手術(shù)瘢痕及脂肪厚度等因素影響，無(wú)需脹尿，受外界條件干擾較小等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)妊娠中期及晚期前置胎盤(pán)均具有較高診斷準(zhǔn)確率，另外還可以觀察有無(wú)宮頸機(jī)能不全，有無(wú)血管前置等病變。但是單純經(jīng)會(huì)陰超聲有檢查顯示深度不夠以及角度受限的缺點(diǎn)，經(jīng)會(huì)陰超聲檢查雖然顯像清晰，但目標(biāo)部位深度超過(guò)5～6cm時(shí)顯像模糊［14］，部分邊緣性或低置胎盤(pán)經(jīng)會(huì)陰掃查時(shí)，圖像位于聲像圖遠(yuǎn)場(chǎng)，容易造成漏診。經(jīng)會(huì)陰檢查時(shí)矢狀切面掃查圖像清晰，冠狀切面掃查時(shí)由于兩側(cè)大陰唇阻擋，探頭通常不能與會(huì)陰部緊密接觸，中間有空氣而影響探查，因此操作時(shí)探頭只能在矢狀切面基礎(chǔ)上左右旋轉(zhuǎn)一定角度，所以對(duì)側(cè)壁低置胎盤(pán)甚至側(cè)壁前胎盤(pán)診斷較為局限。有報(bào)道認(rèn)為：經(jīng)陰道超聲檢查對(duì)前置胎盤(pán)的診斷有一定的危險(xiǎn)性，主要是有耦合劑與會(huì)陰部直接接觸，有引起感染的風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)如今醫(yī)患關(guān)系緊張，超聲檢查應(yīng)首先要做到安全、可靠，避免不必要的醫(yī)療糾紛發(fā)生［15］。對(duì)的確需要經(jīng)會(huì)陰超聲檢查的患者，均需在檢查前做好患者的思想工作，闡明此項(xiàng)檢查的必要性與安全性，征得患者的同意。在檢查時(shí)嚴(yán)格做好消毒措施，每人單獨(dú)使用一支消毒耦合劑，套探頭的塑料袋是一次性專用消毒塑料袋，檢查操作時(shí)動(dòng)作輕柔，耐心、細(xì)致。

另外，提倡盡早產(chǎn)檢，及早發(fā)現(xiàn)前置胎盤(pán)等妊娠并發(fā)癥，增加母嬰安全是一項(xiàng)極重要的措施［16］。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，在妊娠早期診斷為前置胎盤(pán)的患者，隨著孕周進(jìn)展，子宮體上移，胎盤(pán)可隨之上移而恢復(fù)到正常位置。因此，在診斷前置胎盤(pán)時(shí)應(yīng)注意妊娠周數(shù)，妊娠中期不宜過(guò)早作前置胎盤(pán)的診斷，需定期復(fù)查、動(dòng)態(tài)觀察［17］，所以本研究中所有病例均是以妊娠晚期產(chǎn)前最后一次超聲檢查診斷結(jié)果為準(zhǔn)。

綜上所述，早期應(yīng)用經(jīng)腹部和經(jīng)會(huì)陰部聯(lián)合超聲檢查既可克服經(jīng)腹超聲檢查的胎先露遮擋以及腹壁脂肪等導(dǎo)致的圖像不清晰，又可彌補(bǔ)經(jīng)會(huì)陰超聲檢查的探查距離及角度的限制，相互取長(zhǎng)補(bǔ)短，有效提高前置胎盤(pán)的診斷準(zhǔn)確性，且安全無(wú)創(chuàng)、操作方便，可作為診斷前置胎盤(pán)的首選方法推廣應(yīng)用，為臨床醫(yī)師提供更多診斷依據(jù)。

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