二十二碳六烯酸聯合物理綜合療法治療弱視患兒的臨床觀察

何俐瑩，張孝明（重慶市婦幼保健院眼科 400010）

弱視是在視覺發育的關鍵時期受到形覺剝奪或者雙眼異常相互作用，所造成的單眼或者雙眼視力低下。治療弱視主要靠矯正屈光異常，給予弱視眼中心凹清晰的形覺刺激；改善屈光參差或斜視造成的雙眼視覺輸入不等及其引起的清晰物像和模糊物像發生的競爭；遮蓋優勢眼或矯正斜視來減輕異常雙眼相互作用的影響。其次，還可以對難治性弱視進行輔助性訓練。20世紀90年代，人們把目光集中到神經遞質類藥物——左旋多巴（L－dopa）和胞磷膽堿（CDP－choline）輔助治療弱視。臨床研究證明神經遞質藥物確實能提高部分視覺功能，然而這類藥物能否大范圍、大劑量、長時間地用于敏感期內的兒童弱視治療，還需要進一步證實。近年來，二十二碳六烯酸（DHA）對視力的影響逐漸引起人們重視。有報道表明DHA能支持視覺發育和視網膜發育。那么，對于DHA能否運用于治療弱視，國內相關研究較少，本研究采用DHA日常治療量治療弱視患者，觀察視力、注視性質和視覺電生理在弱視治療前后的改變，來探討DHA對視覺發育的影響。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2011～2012年重慶市婦幼保健院就診治療弱視患兒84例168眼，其中男36例72眼，女48例96眼，年齡3～5歲。所有病例均先行常規眼部檢查，排除器質性病變，經過睫狀肌麻痹驗光，佩戴矯正眼鏡后的矯正視力低于該患兒年齡相對應的正常視力列為臨床研究對象。弱視定義、程度、分類以及療效評價標準見中華醫學會眼科學分會公布的新修訂的兒童弱視診斷標準：3歲以下兒童矯正視力低于0．5；4～5歲低于0．6；6～7歲低于0．7。

1．2 方法 84例被隨機分成3組，即DHA組28例56眼（口服DHA）；物理治療組28例56眼（進行遮蓋加精細作業組）；藥物聯合組28例56眼（在相同物理綜合治療的同時聯合DHA治療）。DHA組：治療時除佩戴矯正眼鏡外采用口服DHA，200mg，每日1次，連續6個月。物理治療組：單眼弱視者全天遮蓋健眼，弱視眼行精細目力訓練，每日2次；雙眼弱視者根據視力情況行交替遮蓋聯合精細目力訓練，每日2次。藥物聯合組：除口服DHA，200mg，每日1次，連續6個月外加遮蓋治療，并且弱視眼行精細訓練目力，每日2次。對84例患者作國際視力表檢查視力并作注視性質、視覺誘發電位（VEP）的檢查。對每例使用DHA的患者作呼吸、心率、體質量、胃腸反應的觀察。

1．3 療效評價 以患兒視力恢復至0．9以上為痊愈；視力提高2行或2行以上為有效；視力無改變則為無效。

1．4 統計學處理 采用SPSS13．0軟件對數據進行統計學分析，計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗；以α＝0．05為檢驗水準，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結 果

2．1 視力改善結果比較 在觀察視力的過程中，發現3組患兒視力均提高。DHA組和藥物聯合組與物理治療組比較視力改善差異有統計學意義（P＜0．05），見表1。并且DHA組和藥物聯合組視力改善時間提前，提高排數增加明顯，見表2。

表1 各組治療前后6月視力比較±s）

表1 各組治療前后6月視力比較±s）

t P DHA組組別 n 治療前 治療后28 0．45±0．26 0．75±0．24 －2．86 0．20藥物聯合組 28 0．43±0．29 0．80±0．25 －4．38 0．04物理治療組28 0．46±0．24 0．60±0．29 －2．75 0．31

表2 各組治療前后視力改善情況對比［n（%）］

2．2 治療前后P－VEP（圖形誘發電位）比較 DHA組、藥物聯合組治療6個月后P100潛伏期較物理治療組時間明顯提前，差異有統計學意義（P＜0．05）。見表3。

表3 治療前，治療后6個月VEP（P100）比較（x±s，mg）

2．3 三級視功能 對弱視患者治療前后均進行了同視機三級視功能檢查，發現各組患者治療前后三級視功能變化差異均無統計學意義（P＞0．05）。

2．4 注視性質 藥物聯合組和物理治療組治療后偏中心注視情況得到改善，單純藥物組則無改變。

3 討 論

近年來，有關長鏈多不飽和脂肪酸（LCPUFAs）的臨床試驗和觀察研究大多顯示其可促進視力發育。多不飽和脂肪酸（PUFAs）指碳鏈上含有兩個或兩個以上雙鍵的脂肪酸。因其攝取會影響體內細胞膜組成和功能，二十烷類合成，細胞信號以及基因表達等，從而在許多正常和慢性疾病的生理過程中發揮作用，如神經發育、視覺功能、血脂水平的調節、免疫功能等［1］。DHA對人類智力和視力發育的影響受到越來越廣泛的關注，成為近年來的一個研究熱點。DHA是人體必需的一種長鏈多價不飽和脂肪酸，它不僅是神經元和膠質細胞膜結構和功能的必需物質，也是髓鞘的主要組成成分，在成熟神經元的快速傳導中發揮重要作用［2－3］。研究表明，DHA對兒童大腦和視網膜的發育起著十分重要的作用，對促進視網膜組織的發育，視功能的發展，改善視敏銳性等具有重要作用。在孕期的最后3個月視網膜磷脂酰乙醇胺中的DHA逐漸增加，證實DHA的增加與孕后期胎兒視網膜光感受器的迅速發育密切相關［4］。

本研究以視力、VEP和三級視功能為檢查和觀察指標，結果顯示視力和圖形視覺誘發電位有很好的一致性。中心視力反映視網膜黃斑中心凹處的視覺敏感度，是最直觀反映弱視療效的重要指標。本研究DHA組和藥物聯合組治療后弱視患者中共有55例（65%）視力提高2排以上，傳統物理療法雖然在一定程度上也提高了視力，但是與DHA組和聯合組，兩者明顯優于物理物理治療組，縮短了治療的時間，提高了弱視的治愈率。但是DHA組對偏中心注視以及三級視功能的建立沒有太大改善，推測是由于研究時間比較短（6個月），視功能的完善較視力提高所需要時間更長所致。對視功能已經受損的弱視患兒單純DHA組治療缺乏視覺訓練，短期內恢復融合功能和立體視功能幫助不大。該研究提示隨著弱視患兒視力的提高，視功能仍達不到正常的，還需要在現有視力恢復正常的前提下進行雙眼視覺訓練，促進弱視患兒雙眼視功能的進一步發育和完善，提高視覺質量，而不僅僅局限于只檢測到視力正常。

本研究所檢測的3個指標中視力和視功能為心理物理檢測，檢測簡便但容易受多種因素的影響，而VEP可以客觀反映視神經傳導徑路的完整性。VEP是在視網膜受閃光或圖形刺激后，在視皮層枕葉視覺中樞誘發出來的生物電；反映視網膜、視路、視覺中樞的功能狀態；分為閃光視覺誘發電位和PVEP。視皮質對圖形刺激較為敏感，可用于視路病變、弱視以及客觀視功能測定。P－VEP常用棋盤格圖形翻轉刺激，波形較穩定，可重復性好。P－VEP波形中含有N75、P100、N145共3種。其中P100波的波峰明顯、穩定。本研究采用P－VEP檢測，發現治療前弱視患兒P100波潛伏期均出現不同程度的潛伏期延長和振幅下降，經過弱視治療后弱視兒童的P100波潛伏期時間得到了改善，由之前的120ms提前至100ms，振幅由之前的波幅低平改善至有正常波峰波谷。Sanders等［5］動物實驗發現獼猴如果缺乏DHA其視敏度和視網膜電流圖則異常。在對患兒治療前后視覺電生理的觀察中發現，添加DHA組（藥物聯合組和DHA組）與未添加DHA組（物理治療組）比較在治療前后P100波潛伏期時間有明顯改善。其結果與之前的研究結果相符合。

DHA它是構成細胞膜，尤其是神經系統細胞膜和視網膜的重要成分，在視網膜中水平高達50%，為維持視紫紅質的正常功能所必需。母乳、配方奶粉、魚類、藻類、堅果里都含有DHA。有研究報道給小豬喂食高于嬰兒配方喂養添加量16倍的DHA時，臨床化學和組織病理學研究均未顯示出任何不良反應。本研究對DHA組和藥物聯合組使用DHA時，只有1例患者出現腹瀉、皮疹，追問病史時發現該患兒對海鮮過敏。而使用的DHA制品是從海藻中提取的，故出現了過敏癥狀。因此除外過敏史，DHA服用治療弱視是安全的。

目前認為弱視發病最主要的原因是在視網膜神經節細胞至神經中樞的持續性抑制，抑制的形成原因各異。動物實驗發現持續的抑制可以出現節細胞的軸突減少、軸漿萎縮等改變［6］。經觀察，DHA是視網膜視桿和視錐外部最主要的長鏈多價不飽和脂肪酸，能影響發育中視網膜的神經節苷脂代謝，提高二唾液酸神經節苷脂3的相對水平，促進視網膜成熟，保護光感受器免受氧化應激損傷［7－8］。視網膜感光細胞膜和神經細胞膜中的高濃度DHA就表明了DHA對于膜相關功能的重要性，包括信號轉導、神經傳遞和神經發生。在研究中發現DHA組和藥物聯合組的視覺誘發電位在治療前后有顯著意義的提高，由此推測，DHA治療弱視的作用機制可能是通過延長或重建人視覺系統敏感期，提高細胞活性，抑制細胞凋亡，減少中樞對弱視眼的抑制等途徑來實現的。由于應用DHA治療弱視僅僅是開始，病例有限，其最佳劑量、治療機制有待進一步研究探索。

［1］ Cheatham CL，Colombo J，Carlson SE．N－3fatty acids and cognitive and visual acuity development：methodologic and conceptual considerations［J］．Am J Clin Nutr，2006，83（6 Suppl）：S1458－S1466．

［2］ 金漢珍，黃德珉，官希吉．實用新生兒學［M］．3版．北京：人民衛生出版社，2003：69－81．

［3］ Uauy R，Hoffman DR，Peirano P，et al．Essential fatty acids in visual and brain development［J］．Lipids，2001，36（9）：885－895．

［4］ 吳圣楣，賁曉明，蔡威，等．新生兒營養學［M］．北京：人民衛生出版社，2003：127－146．

［5］ Sanders TA．Polyunsaturated fatty acids in the food chain in Europe［J］．Am J Clin Nutr，2000，71（1Suppl）：S176－S178．

［6］ Leiba H，Shimshoni M，Oliver M，et al．Long－term followup of occlusion therapy in amblyopia［J］．Ophthalmology，2001，108（9）：1552－1556．

［7］ Rotstein NP．Arahan CE，Miranda GE．Docosahexacnoic acid promotes photoreceptor survival and differentiation by regulating sphingolipid metabolism［J］．Invest Ophthalmol Vis Sci，2007，48（5）：399－405．

［8］ Politi L，German L，Rotatein NP，et al．Pigmented epithetial cells ARPE－19and Docosahexaenoic Acid promote cell differentiation and spatial organization of retina photorecepors in vitro［J］．Invest Ophthalmol Vis Sci，2007，48（5）：369－372．