保留迷走神經干的選擇性斷流加大網膜包腎術臨床研究

曹 波，賀愛軍，吳耀祿，白鐵成，梅樂園，白忠學，張 磊，劉 磊，趙 宇，袁江濤，訾永宏

（延安大學附屬醫院普外科，陜西 延安 716000）

目前醫學研究表明，選擇性賁門周圍血管離斷術加大網膜包腎術可以更有效地降低門靜脈壓力，降低門靜脈高壓性胃病（portal hypertensive gastropathy，PHG）的發生率，減少術后再出血及肝性腦病等并發癥的發生，可提高病人的生活質量［1］。本研究對其術式進行改進，即保留迷走神經干的選擇性賁門周圍血管離斷術加大網膜包腎術，并對其手術后胃腸功能的恢復時間及PHG的發生率進行探討。

1 資料和方法

1.1 病例納入標準 ①既往有大出血病史，或本次出血來勢兇猛，出血量大，或經短期積極止血治療，仍有反復出血者。②經過嚴格的內科治療48小時仍不能控制出血，或短暫止血后又復發出血者。③有重度食管胃底靜脈曲張，鏡下可見曲張靜脈表面有“紅色征”者。④病人有重度食管胃底靜脈曲張，居住遠離醫院，嘔血后無條件行內鏡、介入、手術等治療者。

1.2 病例排除標準 ①Child C級病人。②既往已行斷流或分流手術的病人。③已行胃大部分切術或已行斷流及分流術的病人。④ 不便隨訪的病人。

1.3 臨床資料 收集我科2008～2012年以來經手術治療、符合上述標準的98例門靜脈高壓癥患者的病歷資料，其中81例為肝炎后肝硬化致門靜脈高壓，7例為藥物性肝硬化患者。術前常規作胃鏡檢查，對病人有無PHG、病變范圍及程度進行詳細記錄。將入院病人用計算機隨機數字分組法分為保留迷走神經干的選擇性賁門周圍血管離斷術加大網膜包腎術（selective pericardial devascularization by preserving vagus trunk plus omentorenopexy，VTP＋ SPCDV＋ORP）組（A組）48例和賁門周圍血管離斷術（pericardial devascularization，PD）組（B組）50例，A 組中男40例，女8例，年齡29～68歲，中位年齡50.5歲；B組中男41例，女9例，年齡27～66歲，中位年齡51歲。所有病人隨訪1～5年。兩組患者手術前肝功能分級及食管胃底靜脈曲張程度分級等一般資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者手術前一般資料比較（n，）Table 1 The general data

表1 兩組患者手術前一般資料比較（n，）Table 1 The general data

注：組間比較，P＞0.05

組別 n 年齡（歲）食管胃底靜脈曲張肝功能Child 分級輕中度 重度A B C彩超測量下腹水深度（cm）A組5040±102327 163134.58±1.304847±152028 153034.62±1.21 B組

1.4 手術治療方法 取左上腹“L”形切口。A組：①常規切除脾臟：結扎脾動脈，游離胃短血管及脾臟后行脾切除術。②顯露賁門、食管下端及胃小彎，在小網膜無血管區剪開，用左示指和中指通過剪開處伸入小網膜囊，辨認胃前支的胃壁分支，在距幽門靜脈5～7cm，即鴉爪第1分支略上方，緊貼胃壁分離小網膜前葉，分束結扎迷走神經分支、小網膜及其伴隨的血管，直達賁門及食管下端。剪開食管下段漿膜層和食管左外側漿膜 ，用小彎鉗緊貼食管肌層游離，顯露并保留迷走神經前后主干、肝支與腹腔支神經。將食管和賁門向左側牽開，緊靠胃壁離斷胃左靜脈進入近半胃以及下段食管的穿支血管，保留自發性分流的側支血管如臍靜脈、腹膜后側支血管以及食管旁靜脈，直至賁門上食管6～8cm，使上半胃及食管完全游離，間斷縫合漿膜化胃小彎。③大網膜包腎術：打開左腎筋膜，顯露脂肪囊，電凝止血，將游離的大網膜上翻塞于脂肪囊內，周邊與腎筋膜間斷固定。④放置應流管：查無滲血，于左膈下放置引流管一根，經腹膜外潛行引出。B組手術按常規進行。

1.5 觀察指標 記錄兩組手術前后肝功能分級、彩超測量腹水深度、胃鏡檢查門靜脈高壓性胃病的發生情況，手術后胃腸功能恢復時間。

1.6 統計學處理 用SPSS 10.0統計軟件包進行處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后皆順利恢復，未出現肝性腦病、消化道出血、死亡等嚴重并發癥。

2.2 兩組患者手術后胃腸功能恢復時間、腹水情況及食道胃底靜脈曲張與PHG發生率比較，差異均有顯著性（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后情況比較（）Table 2 The time of recovery of gastrointestinal function，incidence of PHG and ascites after treatment

表2 兩組患者術后情況比較（）Table 2 The time of recovery of gastrointestinal function，incidence of PHG and ascites after treatment

組別 n PGH發生率［n（×10－2）］胃腸功能恢復時間（d）彩超測量下腹水深度（cm）A組 48 23（47.91）2.45±1.94 2.85±1.66 B組 50 38（76.00） 4.98±2.56 4.50±1.38 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

傳統的脾切除加賁門周圍血管離斷術是斷流術中最為有效的術式，本術式適應證廣，適用于大多數醫院開展［2］，已成為上一世紀我國門靜脈高壓癥的主流術式。經長期的隨訪證明，此術式手術后胃腸功能恢復時間長，PHG發生率高，門靜脈血栓形成率高，腹水形成及再出血率高。近年來楊鎮等［3］老一輩外科學家通過實驗及臨床證實選擇性斷流術，既達到了傳統斷流術所要求的對食管胃底區的危險區出血靜脈得以徹底阻斷，又保證了部分門靜脈血經胃左靜脈、食管旁靜脈、半奇靜脈的自發性分流。其流量合理，符合生理，既能維持必要的入肝血流，又適當降低了門靜脈的壓力，不緩減了門靜脈血流的高壓狀態，從而緩減了胃壁的充血狀態，預防門靜脈側支與下段食管及近端胃粘膜下的循環重建，改善了門靜脈高壓性胃病的發生。但此術式仍然不能達到分流的目的。有學者［4］又做了大量的臨床工作，并證明SPCDV＋ORP保留了機體自發性分流，屬分流加斷流的聯合手術，既達到了兩者優勢互補的目的，又降低了分流手術的高要求及大創傷。它既能阻斷胃底和食管下段出血區的反常血流，又能使機體自發重建門齊靜脈的分流側支循環的重建，從而疏導門靜脈系統的高壓血流狀態，改善門靜脈高壓性胃黏膜病變，減輕胃黏膜下水腫，減少胃黏膜糜爛、出血。

選擇性斷流術由于拉氏神經被切斷，使胃動力嚴重減退，胃排空延遲，幽門功能喪失，致使胃腸功能恢復延遲，胃腸蠕動不協調，嚴重的膽汁反流，從而促進PHG的出現或加重［5～7］。PHG是由于門靜脈系統壓力增高而引起的慢性胃粘膜損害，表現為胃粘膜下靜脈曲張，粘膜下層動靜脈短路和固有層水腫而無炎癥。PHG的發病機制可能與門脈高壓時胃粘膜血液循環障礙、胃粘膜屏障受損、體液因子失常和胃酸分泌等因素有關。對此，我們進行了以下改進：①選擇性斷流時保留了迷走神經干及“鴨爪”。②大網膜包腎時，打開腎前后腹膜，將大網膜塞入腎脂肪囊內。這樣既不改變胃竇部及肝腸的神經支配，減少胃酸和胃泌素的分泌，又可自然而更快的建立門齊靜脈分流側支，大大減少了門脈高壓行為病的發生［8～12］。通過我們對48例病人的臨床觀察，本研究B組患者手術后的發病較術前明顯升高，但A組術后發病率未見明顯升高，且明顯低于B組，術后病情加重者也明顯低于B組。由此表明，和傳統的PD相比，VTP＋SPCDV＋ORP可明顯降低PHG的發病率。此術式較單純選擇性斷流術可以促進胃腸功能恢復，減少腹水的發生，降低門靜脈高壓性胃病的發生率。

4 結論

與傳統的PD斷流術相比，VTP＋SPCDV＋ORP可明顯促進胃腸功能的恢復，減少術后PHG的發病率，明顯減輕PHG，并有可能降低再出血的發生率，符合現代快速康復外科理念，值得臨床推廣應用。

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