門診中成藥使用存在的問題及建議

黃良喜，林嶺海

(惠州市中心人民醫院，廣東 惠州 516001)

中醫中藥是祖國先賢們留給我們的寶貴財富，《黃帝內經》不僅是中醫基礎理論的奠基工作，同時提出了“君臣佐使”的理論，而《傷寒雜病論》中張仲景建立了治法、辨證，融理法方藥為一體，奠定了“辨證論治”的基礎，其絕大多數方劑也一直流傳至今，并為中醫界所推崇。在現代醫學大放異彩的今天，如何讓西醫師更好地應用好中成藥，規避毒副作用、增強療效也就成為重要課題之一。筆者以所在醫院門診西藥師對中成藥的使用情況進行調查分析，發現其中存在的問題，并提出相應對策。

1 資料與方法

隨機抽取我院2012年1月—2012年12月門診中含中成藥的處方1200張(100張/月)，結合藥品說明書、《國家基本藥物臨床應用指南(中成藥)》、《臨床藥物不良反應大典》、《以及藥物聯用緊急手冊》等對處方進行分析統計。

2 結果

1200張處方中不合理使用中成藥或中西藥聯用不適宜的處方共計255張，不合格率高達21.25%，統計情況見表1。

表1 不合理處方統計結果

3 分析與討論

3.1 重復用藥

在診斷為“上呼吸道感染”的處方中，經常出現維C銀翹片與撲熱息痛，或氨咖黃敏膠囊與維C銀翹片合用的情況。維氨咖黃敏膠囊和維C銀翹片中都含有對乙酰氨基酚，聯合使用致使對乙酰氨基酚服用超量，產生不良反應[1]。對乙酰氨基酚主要通過肝臟微粒體混合功能氧化酶代謝為對乙酰苯醌亞胺，后者是一個有毒代謝中間體，可與谷胱甘肽結合和解毒，但長期過量應用，谷胱甘肽被耗竭時，對乙酰苯醌亞胺將引起肝細胞、腎小管細胞壞死[2]。兒科醫師在診斷為支氣管炎的4歲患兒的處方中，開具了小兒咳喘靈(1g，tid)、小兒清熱止咳口服液(5mL，tid)、小兒柴桂退熱顆粒(5g，tid)、羚羊清肺顆粒(3g，tid)。小兒清熱止咳口服液和小兒咳喘靈顆粒兩種主藥中都含有麻黃、苦杏仁、石膏、板藍根等。麻黃發汗力較強，杏仁有毒皆不宜多用;石膏，辛能解肌，甘能緩熱，大寒而兼辛甘，有研究報道稱食用生石膏有減弱心力的副作用，太陰寒濕、含砷有毒，過量會引起死亡。這類重復用藥的問題，與西醫師缺乏對中成藥的了解和掌握有關，對中成藥的方劑組成不了解，而僅僅是了解藥品說明書或僅通過藥名來了解。

3.2 無適應證用藥

現用中成藥幾乎都來自古代名方，古方非常講究“君臣佐使”的理論，藥方的出入、量的大小都會改變一個方劑的作用，因此，要使用好成藥，就必須把握好方劑的精髓。如牛黃清心丸原本是滋補藥，與牛黃上清、牛黃解毒這種苦降之品有區別[3]。同樣，牛黃上清丸側重于清上焦熱，而牛黃解毒丸(片)則重于清下焦熱。如果將牛黃解毒丸用于風火牙痛、頭暈目赤等癥狀，就是為“選藥與臨床不符”類無適應證用藥;如在診斷為骨折的外傷患者處方中開具金天格膠囊就屬于無適應證用藥，因金天格膠囊具有健骨作用，常用于腰背疼痛、腰膝酸軟、下肢痿弱、步履艱難等癥狀的改善，適用于骨質疏松患者，而骨折患者應首選活血化瘀、接骨類藥物，如接骨七厘片。

3.3 配伍禁忌

主要指中成藥之間的配伍聯用問題。中藥配伍禁忌講究“十八反”、“十九畏”。中藥飲片處方中此類情況極為常見。但對中成藥，尤其是西醫師開中成藥時，只有熟悉中成藥制劑的處方內容，才有可能發現此類的配伍禁忌。大活絡膠囊和香砂養胃片兩藥作用相差甚遠，但某些處方中還是會同時出現，大活絡膠囊含草烏，香砂養胃片含半夏，依據“半蔞貝蘞及攻烏”的配伍禁忌原則，二者不能聯用。一清膠囊清熱瀉火解毒，化瘀涼血止血，而金水寶膠囊具有養肺陰、補腎陽的功效，為平補陰陽之品，兩者一補一泄，相互抵消，影響藥效，屬藥理配伍不合理，這種情況多出現在老年患者處方中。

3.4 中西藥合用不合理

由于中藥品種繁多，成分比較復雜，尤其是多味藥組合而成的中成藥，在中成藥與西藥合用時，配伍禁忌的情況就比較突出。強心藥地高辛禁與含蟾酥的中成藥如麝香保心丸合用，因蟾酥具有較強的強心作用，兩者合用可導致心律失常及洋地黃中毒，而這兩個藥經常出現在伴有心衰的心血管疾病患者的處方中，這一點應引起高度重視。含有鞣質的痔速寧、眾生丸、八珍益母均不宜與羅紅霉素、克林霉素等抗菌藥同服，因這些中藥所含的鞣質可與這些抗生素結合產生沉淀，降低生物利用度。即使要聯用，最好應交代患者將中成藥與西藥間隔開來服用。

3.5 超療程用藥

速效救心丸的主要成分為川芎和冰片，功能行氣活血、祛瘀止痛，可增加冠脈血流量，緩解心絞痛，用于氣滯血瘀型冠心病、心絞痛，適合于急癥發作時期用藥。復方丹參片、復方丹參滴丸含芳香溫通藥，均不宜長期服用，而老年冠心病患者處方中常被當作常規藥物長期使用。

3.6 超劑量用藥

國內已有云南白藥、六神丸等藥物服用過量而致嚴重不良反應和死亡的報道。西醫師在使用中成藥時要特別留意這些成藥是否含有中藥毒性成分，一旦有就要嚴格控制用量和療程，切忌盲目聯合用藥，但在一些處方上還會出現大劑量用藥。

綜上所述，我院門診在中成藥使用上，存在的問題較多，這主要是因為:①西醫師沒有接受過系統中醫理論學習，對中醫中藥缺乏系統的認識，對中醫倡導的“辨證論治”理念無法把握，僅僅通過藥品說明書提供的信息加以使用;②目前的中成藥處于大發展時期，廠家對中成藥的各種情況，諸如配伍、禁忌、藥物相互作用、老年人用法用量等缺乏臨床實驗和研究，能提供詳細說明的品種少之又少;③中成藥絕大部分是由西藥房發出去的，而西藥劑師也缺乏對中醫中藥知識的系統了解和認識，在把控不合理處方時缺乏綜合能力，同時缺乏有效的用藥指導。中藥品種繁多，來源復雜，性質差異大，應在中醫藥理論指導下，在準確辨析病證規律和掌握中醫藥性能特點的基礎上，安全有效地使用中藥，以達到治病作用。因此，在加大對中成藥使用管理的同時，醫院應加強醫師業務訓練和職業道德素質教育[4]，加強醫師資質類別管理，在嚴格管理的基礎上，爭取更多的醫師同時具備中醫藥處方權，從而更好地支持中醫藥的發展。

[1]張克義，趙乃才.臨床藥物不良反應大典[M].沈陽:遼寧科學技術出版社，2001:96.

[2]楊寶峰，蘇定馮，周宏灝.藥理學[M].北京:人民衛生出版社，2002:178-181.

[3]李璐瑒.中成藥亦須正本清源[J].首都醫藥，2010，4(49):87.

[4]李亞玲，李俊，勾宗慧.中藥不合理用藥處方分析[J].國際中醫中藥雜志，2009，5(31):23.