經(jīng)直腸超聲結(jié)合磁共振成像在前列腺穿刺活檢中的診斷價(jià)值

閆昆吾，安恒慶，木拉提·熱夏提，楊 益，李甫根，王玉杰

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，新疆 烏魯木齊 830000)

前列腺癌在歐美國(guó)家常見(jiàn)的惡性腫瘤中發(fā)病率居首位，死亡率居第二位，僅次于腺癌［1］。然而近幾年來(lái)在亞洲國(guó)家，隨著生活水平日益改善，其發(fā)病率也呈逐年上升的趨勢(shì)［2］。雖然美國(guó)和中國(guó)的前列腺癌發(fā)病率差異顯著(高達(dá)78倍)，但是前列腺癌死亡率的差別小得多(16倍)［3］。這與前列腺癌的診斷率密切相關(guān)。目前前列腺穿刺活檢被視為前列腺癌術(shù)前診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，超聲引導(dǎo)下的前列腺穿刺活檢在臨床中廣泛應(yīng)用，然而其陽(yáng)性率僅在30%左右［4～7］，其原因在于超聲圖像還不能準(zhǔn)確地顯示前列腺癌的早期病灶，而T2WI是目前公認(rèn)的顯示前列腺正常分帶解剖的最佳序列。T2WI對(duì)顯示前列腺內(nèi)部分帶結(jié)構(gòu)、前列腺與周?chē)竞挽o脈及前列腺與直腸間脂肪顯示更清晰，可以更準(zhǔn)確地顯示腫瘤的侵犯程度，如包膜外、前列腺血管神經(jīng)束侵犯、精囊侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移等［8］。我院于2013年開(kāi)展對(duì)可疑前列腺癌的患者行經(jīng)直腸超聲(TRUS)結(jié)合磁共振成像(MRI)的系統(tǒng)穿刺法加疑病灶穿刺法，現(xiàn)將初步資料加以總結(jié)，并比較聯(lián)合定位與單純TURS定位下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2012年8月至2013年3月在我科經(jīng)TRUS定位下行直腸前列腺穿刺的可疑前列腺癌患者(111例)納入A組，2013年4～9月TRUS結(jié)合MRI定位下行前列腺靶向穿刺的可疑前列腺癌患者(74例)納入B組，排除標(biāo)準(zhǔn)為穿刺前已行內(nèi)分泌治療、放療和非首次前列腺穿刺患者。按前列腺特異性抗原(PSA)＜ 10 μg/ml、10 μg/ml≤PSA＜ 50 μg/ml和 PSA ＞ 50 μg/ml將 A、B 兩組各分為A1、A2、A3 和 B1、B2、B3 亞組。A、B 兩組患者均進(jìn)行了PSA、直腸指檢(DRE)和經(jīng)TRUS檢查，參考標(biāo)準(zhǔn)為2011版《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》，所有患者均具有前列腺穿刺活檢指征。A1與B1、A2與B2、A3與B3組的前列腺重量、年齡、體重、前列腺特異抗原密度(PSAD)、PSA比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組前列腺癌患者臨床資料比較

1.2 方法 所有患者均使用西門(mén)子Avanto 1.5 TMR掃描儀行前列腺M(fèi)RI檢查。采機(jī)行矢狀位、軸位及冠狀位掃描，利用腹部包裹線圈，T2WI采用快速自旋回波(FSE)(TR:4 060 ms，TE:97 ms)T1WI采用自旋回波(SE)(TR:660 ms，TE:10 ms);信號(hào)平均次數(shù):2次;層厚:5.0 mm;層間隔:1.0 mm;FOV:36.掃描前患者無(wú)需行清潔灌腸，同時(shí)無(wú)需放置直腸內(nèi)線圈，囑患者少量留尿。A組患者穿刺前行常規(guī)TRUS定位下經(jīng)直腸前列腺穿刺。B組患者穿刺活檢前由MRI 1名醫(yī)師、TRUS和穿刺者檢查人員固定1名醫(yī)師聯(lián)合閱讀患者M(jìn)RI圖片，在MRI上進(jìn)行病灶詳細(xì)定位并指導(dǎo)TRUS下目標(biāo)位置的定位。均使用18 G自動(dòng)穿刺活檢槍穿刺。穿刺方案為A組行系統(tǒng)12針?lè)ǎ珺組行系統(tǒng)11針?lè)?MRI上可疑病灶1～2針，其中少數(shù)經(jīng)直腸穿刺耐受性較差患者行系統(tǒng)6針穿刺。系統(tǒng)10針?lè)醋笥胰~旁矢狀面尖、中、底部+左右葉外側(cè)面中部和底部;系統(tǒng)6針穿刺即雙側(cè)尖部、中部及底部。穿刺完畢后記錄TRUS下可疑病灶位置，將可疑病灶和穿刺標(biāo)本按前列腺6分區(qū)方法歸人相應(yīng)的分區(qū)。穿刺標(biāo)本用10%福爾馬林分別固定后送病理檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，陽(yáng)性率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

總的活檢陽(yáng)性率A組35.14%(39/111)，B組56.76%(42/74)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.43，P ＜0.05);各亞型組之間分別比較活檢陽(yáng)性率，A1與Bl、A2與B2差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)，A3與B3比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組穿刺情況比較

3 討論

經(jīng)直腸超聲檢查痛苦小、簡(jiǎn)單易行且費(fèi)用低廉，是目前應(yīng)用最為廣泛的前列腺檢查方法，但其特異度僅為40% ～50%［9］，MRI具有的高分辨率常規(guī)掃描和功能成像等方面在前列脈癌的診斷上有突出的表現(xiàn)。前列腺癌在T2WI主要表現(xiàn)為:在前列腺周?chē)鷰д８咝盘?hào)的組織中出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)的結(jié)節(jié)狀低信號(hào);一側(cè)前列腺周?chē)鷰С蕪浡牡托盘?hào)影;前列腺結(jié)構(gòu)破壞，周邊帶與中央帶界線消失。臨床上對(duì)懷疑前列腺癌患者行MRI的主要原因是穿刺檢查具有一定的盲目性，先行MRI檢查可以提高穿刺陽(yáng)性率［9］。

目前國(guó)內(nèi)相關(guān)研究中將TRUS、MRI兩種方法聯(lián)合后表明對(duì)前列腺疾病診斷的敏感性為90.91%，特異性為93.33%，符合率為92.06%，與TRUS及MRl分別比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，TRUS聯(lián)合MRI優(yōu)于TRUS及MRI，各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)均有上升［10］。王進(jìn)有等［11］研究顯示，對(duì) PSA ＜ 10 μg/ml的患者行DWI及經(jīng)直腸超聲聯(lián)合定位可以有效提高前列腺穿刺的診斷率，從 12.1% 提升至23.7%。國(guó)外一項(xiàng)相似的前瞻性臨床研究顯示，術(shù)前MRS與動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI聯(lián)合定位指導(dǎo)的TRUS下前列腺穿刺能夠提高再穿刺的診斷率。Sciarra等［12］將首次穿刺陰性且 PSA持續(xù)升高(4 g/ml≤PSA＜10 g/ml)的180例患者隨機(jī)分為A、B兩組，A組患者再次行TRUS引導(dǎo)下系統(tǒng)前列腺穿刺，B組患者行TRUS定位下對(duì)MRS與動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI聯(lián)合定位疑病灶+系統(tǒng)前列腺穿刺，結(jié)果顯示A、B兩組的診斷率分別為24.4%和45.5%(P=0.01)。Wetter等［13］研究也發(fā)現(xiàn)，MRS對(duì)重復(fù)穿刺的患者診斷敏感性高達(dá)73.3%。同時(shí)，相關(guān)研究顯示，DWI和MRS對(duì)前列腺癌診斷的敏感性相似［14～16］。

本研究中我們發(fā)現(xiàn)，在PSA＜10 g/ml和10 g/ml≤PSA＜50 g/ml這兩個(gè)亞組中，聯(lián)合 MRI和TRUS定位下前列腺穿刺的陽(yáng)性率均高于常規(guī)TRUS引導(dǎo)下，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明對(duì)于PSA＜50 g/ml階段的患者，行MRI與TURS聯(lián)合穿刺法較常規(guī)穿刺法可顯著提高活檢的陽(yáng)性率。

本研究尚具備以下幾點(diǎn)不足:①單中心小樣本回顧性分析，難免會(huì)產(chǎn)生各種回顧性偏倚;②雖然T2WI對(duì)顯示前列腺內(nèi)部分帶結(jié)構(gòu)、前列腺與周?chē)竞挽o脈及前列腺與直腸間脂肪顯示更清晰，我們只是參考MRI圖像信息行TURS下大概的病灶穿刺，這可能與2種穿刺方法在PSA＞50 g/ml的患者中穿刺診斷率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因有關(guān);③從流行病學(xué)角度上，在A、B組兩患者中，未對(duì)其民族、城鄉(xiāng)居住地及飲食習(xí)慣等進(jìn)行詳細(xì)區(qū)分，且本研究只對(duì)我院收治的可疑前列腺癌患者進(jìn)行穿刺活檢，未行聯(lián)合其它一、二級(jí)醫(yī)院患者資料標(biāo)本研究。總之，我們的研究結(jié)論還需要今后設(shè)計(jì)更嚴(yán)格前瞻性臨床試驗(yàn)和多中心大樣本的資料分析來(lái)進(jìn)一步檢驗(yàn)準(zhǔn)確性。

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