超聲造影輔助穿刺活檢對(duì)前列腺癌的診斷價(jià)值

何 毅，張齊梅

(瀘州醫(yī)學(xué)院 a.附屬醫(yī)院泌尿外科，b.附屬口腔醫(yī)院，四川 瀘州 646000)

前列腺癌是泌尿外科常見疾病之一，多發(fā)于50歲以上的男性。人口老齡化、遺傳和不良飲食習(xí)慣導(dǎo)致了前列腺癌的高發(fā)趨勢(shì)。在歐美國(guó)家，前列腺癌已連續(xù)15年居男性惡性腫瘤發(fā)病率首位，其發(fā)病率超過肺癌，死亡率在男性惡性腫瘤中居第二位。近十年來，我國(guó)前列腺癌發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，已成為男性泌尿生殖系統(tǒng)中最為常見的腫瘤性疾病之一，并有年輕化趨勢(shì)，死亡率也逐年增高。早期診斷前列腺癌對(duì)根治性治療方案的實(shí)施、降低疾病診療過程中的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)荷、提高患者生活質(zhì)量和生存率有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年1月至2013年11月經(jīng)血清PSA、直腸指檢或經(jīng)直腸B超檢查懷疑前列腺癌的95例患者為研究對(duì)象。95例患者年齡(72.3±7.1)歲，血清前列腺特異抗原(prostate-specific antigen，PSA)(16.7±4.2)ng/ml，前列腺體積(45.8±5.2)ml。納入標(biāo)準(zhǔn):PSA≥10 ng/ml或直腸指檢(digital rectal examination，DRE)捫及前列腺可疑結(jié)節(jié)，懷疑前列腺癌，符合《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南手冊(cè)》(2011版)中行前列腺穿刺活檢適應(yīng)癥。所有95例患者均接受了手術(shù)治療，其中27例術(shù)前診斷為前列腺癌的患者接受了前列腺癌根治性切除術(shù)治療，其余70例患者則接受了經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)(TURP)治療，所有切除手術(shù)標(biāo)本術(shù)后均送病理檢查。

1.2 方法 通過和手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查結(jié)果比較，計(jì)算CEUS引導(dǎo)穿刺法診斷前列腺癌的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性和陰性預(yù)測(cè)值。①超聲儀器:采用西門子Acuson Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀，4～8 MHz EV8-C4端掃式直腸腔內(nèi)探頭帶專用定位穿刺架，配備 CPS成像技術(shù)。選用美國(guó)BARD公司生產(chǎn)的自動(dòng)活檢槍及針長(zhǎng)22 cm的18 g一次性穿刺活檢針。造影劑為意大利 Bracco公司生產(chǎn)的SonoVue凍干粉。②術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前測(cè)定血常規(guī)、凝血功能，常規(guī)行心電圖及胸部正位片檢查，各項(xiàng)指標(biāo)在正常范闈，高血壓及糖尿病患者血壓及血糖穩(wěn)定后，無絕對(duì)手術(shù)操作禁忌，方可行穿刺活檢。穿刺前3 d口服腸道抑菌藥物，穿刺前1 h行清潔灌腸，穿刺前30 min及術(shù)后4 h靜脈推注抗生素。操作前簽訂前列腺穿刺活檢知情同意書，仔細(xì)告知相關(guān)費(fèi)用及有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。③操作過程:患者左側(cè)膝胸臥位，常規(guī)消毒鋪巾，將帶有穿刺架的腔內(nèi)探頭送入肛門，先對(duì)前列腺進(jìn)行經(jīng)直腸常規(guī)超聲檢查，探查可疑結(jié)節(jié)，觀察結(jié)節(jié)大小、位置及血流情況。經(jīng)普通經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下，首先施行標(biāo)準(zhǔn)的“6+X”前列腺系統(tǒng)穿刺活檢，即在前列腺正中線兩側(cè)的基底部、中部及尖部各穿刺1針，共6針;若在聲像圖上發(fā)現(xiàn)異常回聲區(qū)域或結(jié)節(jié)，再追加穿刺1～2針。完成標(biāo)準(zhǔn)前列腺系統(tǒng)穿刺活檢后，對(duì)同一患者隨后切換為實(shí)時(shí)腔內(nèi)超聲造影成像模式。使用5 ml生理鹽水溶解 SonoVue凍干粉，振蕩混勻后抽取2.5 ml，經(jīng)淺靜脈快速注入。團(tuán)注造影劑同時(shí)開始計(jì)時(shí)，經(jīng)直腸實(shí)時(shí)觀察前列腺造影增強(qiáng)情況，記錄動(dòng)態(tài)圖像，利用在機(jī)造影分析軟件分析，制備時(shí)間-強(qiáng)度曲線圖。當(dāng)普通超聲檢查和超聲造影檢查敏感區(qū)域重疊時(shí)，不再追加穿刺;如超聲造影發(fā)現(xiàn)新的異常區(qū)域、高度懷疑腫瘤病灶，則針對(duì)該區(qū)域增加穿刺針數(shù)，一般追加穿刺1～2針。將每條穿刺標(biāo)本標(biāo)識(shí)后分別裝小瓶，標(biāo)本用10%甲醛溶液固定后送病理科。

2 結(jié)果

95例患者采用CEUS引導(dǎo)穿刺法檢出前列腺癌27例(28.4%)，詳見表1。CEUS診斷前列腺癌的敏感度為88.0%，特異度為92.9%，陽性預(yù)測(cè)值為81.5%，陰性預(yù)測(cè)值為92.8%。95例患者穿刺后出現(xiàn)急性尿潴留4例，給予留置導(dǎo)尿處理。輕度血尿癥狀11例，未予特殊處理，持續(xù)3～5 d自愈。穿刺后發(fā)熱3例，靜脈應(yīng)用抗生素治療后治愈。所有患者無直腸出血和血便發(fā)生。CEUS檢查后未發(fā)生過敏、栓塞及其他并發(fā)癥。

表1 CEUS引導(dǎo)穿刺法診斷前列腺癌的結(jié)果

CEUS檢查中發(fā)現(xiàn)良性前列腺結(jié)節(jié)造影時(shí)表現(xiàn)為均勻增強(qiáng)模式;前列腺癌在二維超聲表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，位于外周帶者部分可見血流異常分布區(qū)，超聲造影時(shí)造影劑分布紊亂，呈快速增強(qiáng)結(jié)節(jié)及不均勻增強(qiáng)分布，且消退速度快于周圍正常組織。

3 討論

早期診斷前列腺癌較為困難，常常喪失根治機(jī)會(huì)，影響患者的預(yù)后。國(guó)內(nèi)一些地區(qū)逐漸開展了50歲以上男性每年體檢時(shí)常規(guī)行血清PSA檢查，但對(duì)有PSA升高、DRE檢查又未捫及明顯結(jié)節(jié)的患者，行標(biāo)準(zhǔn)的“6+X”方法穿刺常出現(xiàn)假陰性結(jié)果，需行重復(fù)穿刺(1～3個(gè)月后)，增加患者痛苦，延誤疾病治療，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。所以尋找一種能早期診斷前列腺癌并且提高診斷檢出率的有效方法有顯著的臨床及社會(huì)意義。

前列腺癌的診斷主要依靠DRE、PSA及其衍生指標(biāo)［1］、經(jīng)直腸超聲檢查［2］、CT［3］、核磁共振(MRI)和前列腺系統(tǒng)穿刺活檢+病理學(xué)診斷等輔助檢查。在前列腺癌的確定診斷方法中，近年來開始采用經(jīng)直腸超聲(TRUS)引導(dǎo)下的經(jīng)會(huì)陰或者經(jīng)直腸前列腺飽和穿刺活檢術(shù)(12+X)，由此得出的病理學(xué)診斷結(jié)果對(duì)疾病治療方案的確立有重要指導(dǎo)意義。

為提高前列腺穿刺陽性檢出率，前列腺飽和穿刺法不僅要對(duì)超聲檢查懷疑的敏感區(qū)域穿刺活檢(X)，對(duì)前列腺各個(gè)解剖區(qū)域進(jìn)行有序穿刺活檢是其核心要求，即前列腺系統(tǒng)穿刺活檢12+X法［4］。但該方法存在的主要缺陷為多穿刺位點(diǎn)造成患者痛苦增加，而且相應(yīng)的出血、血腫、感染甚至腸瘺等穿刺后并發(fā)癥的出現(xiàn)率的升高。

超聲造影檢查是超聲診斷領(lǐng)域一種新型檢查方式，已越來越多應(yīng)用于惡性腫瘤的診斷和鑒別診斷，與普通的超聲檢查相比有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。文獻(xiàn)報(bào)道前列腺癌超聲造影時(shí)腫瘤病灶造影劑灌注方式為灌注時(shí)間慢于內(nèi)腺，但快于外腺，消退早于周圍組織，所以超聲造影能較為清晰的顯示前列腺內(nèi)的病變位置，最終選擇性地使惡性腫瘤顯像［5，6］。使用微泡造影劑結(jié)合經(jīng)直腸多普勒超聲(CE-TRUS)的三維重建成像是根據(jù)PCa新生血管的出現(xiàn)而使腫瘤選擇性地成像，能提高PCa診斷準(zhǔn)確性及敏感性［7］。臨床應(yīng)用表明，超聲造影劑所產(chǎn)生的微泡可選擇性地增強(qiáng)腫瘤血管的回聲信號(hào)，與普通多普勒超聲比較，對(duì)癌結(jié)節(jié)的敏感性從17.7%提高到36.3%，可以有效地指導(dǎo)進(jìn)針的方向和深度，提高穿刺的陽性率［8］。有相關(guān)報(bào)道也表明經(jīng)CEUS穿刺診斷前列腺癌的敏感性為68%，而普通彩色多普勒超聲僅僅只有 41%［9］。

與手術(shù)切除標(biāo)本病理結(jié)果比較，本研究采用的CEUS前列腺穿刺活檢診斷前列腺癌的敏感度和特異度分別為88.0%和92.9%，提示CEUS前列腺穿刺活檢對(duì)早期診斷前列腺癌具有一定的臨床實(shí)用價(jià)值。盡管手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查結(jié)果通常被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”，但本組病例研究中有5例患者穿刺結(jié)果陽性并接受前列腺癌根治性切除手術(shù)治療，術(shù)后切除標(biāo)本病理結(jié)果為陰性，這可能與腫瘤病變處于早期、腫瘤病灶小、病理標(biāo)本制備過程中被遺漏等因素有關(guān)。此外，前列腺癌起源于前列腺外周帶，腫瘤病灶較小時(shí)，前列腺電切手術(shù)未達(dá)到病變區(qū)域也可能是漏診的重要原因之一。這也更體現(xiàn)出CEUS前列腺穿刺活檢有助于發(fā)現(xiàn)部分查體無明顯結(jié)節(jié)改變或經(jīng)直腸的普通超聲無法發(fā)現(xiàn)的微小病灶，對(duì)這些特定部位行+X穿刺，有助于提高了腫瘤檢出率，有利于早期發(fā)現(xiàn)并診斷前列腺癌，對(duì)臨床治療方案的選擇及改善患者預(yù)后方面有積極意義。

綜上所述，鑒于前列腺癌的高發(fā)病率和病死率，探索和發(fā)展有效的前列腺癌早期診斷方法是前列腺癌診療工作的一項(xiàng)緊迫任務(wù)。通過本組病例的研究發(fā)現(xiàn)超聲造影輔助經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢在技術(shù)上具有可行性，比常規(guī)的超聲引導(dǎo)穿刺能有效提高前列腺癌的檢出率，具有臨床實(shí)用價(jià)值。以后將繼續(xù)收集病例，進(jìn)一步研究，探討能否在不影響腫瘤檢出率的前提下，通過超聲造影輔助，穿刺時(shí)減少穿刺針數(shù)，從而降低穿刺后并發(fā)癥的發(fā)生率并減少患者的痛苦。

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