子宮頸涂片法細胞病理學檢查的應用分析

胡東升等

[摘要] 目的 探討子宮頸細胞學刮片檢查在宮頸癌及癌前病變篩查中的應用價值。 方法 總結13 751例子宮頸刮片細胞檢測和TBS分類結果，將陽性結果與子宮頸活檢的病理診斷結果進行比較。 結果 13 751例受檢人員中不典型鱗狀細胞及以上病例515例，陽性檢出率為3.78%。其中，349例行子宮頸活檢，CIN以上病變217例，占活檢病例的62.18%。刮片檢測與陰道鏡下病理活檢結果的符合率為79.50%。結論 子宮頸刮片是一種簡單、方便、有效的宮頸癌普查方法，便于基層醫院和偏遠地區使用。

[關鍵詞] 子宮頸癌；子宮頸刮片細胞學檢查；子宮頸活檢

[中圖分類號] R446.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）27-0001-04

[Abstract] Objective To evaluate cervical cytology smear in the screening of cervical cancer and precancerous lesions. Methods Analyzed the results of 13 751 cases of cervical smear cell detection by TBS classification， then compared the abnormal results with the pathological diagnosis of cervical biopsy. Results There were 515 positive in 13 751 cases. The positive rate was 3.78%. Among the 515 cases， 349 cases underwent cervical biopsy. There were 217 cases upper than CIN， the positive rate was 62.18%. The coincidence rate was 79.50% between the cervical smear and cervical biopsy. Conclusion Cervical smear is a simple and effective method in screening of cervical cancer， it facilitates basic hospital in rural areas.

[Key words] Cervical cancer； Cervical cytology smear； Cervical biopsy

據世界衛生組織報告，子宮頸癌是威脅女性健康最嚴重的疾病之一[1]，子宮頸癌是在全球女性中僅次于乳腺癌的第二位婦科惡性腫瘤。宮頸癌的發生率在中國為14.6/10萬，并且以每年2%～3%的速度增長[2]，嚴重威脅婦女的身心健康。子宮頸刮片細胞學檢測技術因其取材、制片等優勢，加之The Bethede Systerm （TBS）分析診斷系統在世界范圍的普及，顯著提高了宮頸疾病篩查的敏感度和診斷的準確性。本文通過對洛陽周邊地區13 751例子宮頸細胞學檢查結果進行總結分析，以評價子宮頸刮片細胞學檢查對子宮頸病變的診斷價值?，F將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

標本來源于2009年1月～2013年5月我院婦科門診行子宮頸刮片檢查的患者及體檢者，共13 751例，年齡19～77歲，其中19～30歲771例，31～40歲5173例，41～50歲6496例，51～60歲1083例，≥61歲228例。子宮頸活檢者年齡21～76歲，平均（45±10）歲，均為已婚或有性生活史的婦女。

1.2 方法

1.2.1 子宮頸細胞采集與制片染色 常規方法顯露宮頸并消毒，使用木質曲圓角頭子宮頸細胞采集專用刮板，常規方法插入宮頸內口，圍繞宮頸順時針方向旋轉3～5周，將采集到的樣本均勻涂抹于清潔載玻片右側2/3區域約2.0 cm×3.0 cm的范圍內，立即入95%乙醇液固定至少10 min。按常規方法行巴氏細胞學染色[3]。若子宮頸口黏液較多，用消毒棉簽輕輕擦去黏液后，持子宮頸細胞采集專用刮板采集細胞樣本。

1.2.2 宮頸組織活檢 細胞學檢查陽性病例，均建議子宮頸組織活檢。會陰部與宮頸常規消毒，窺陰器暴露宮頸，陰道鏡與碘實驗指引下，行Leep刀定點活檢，標本立即入95%乙醇固定24 h。常規病理技術方法取材制片，HE染色，顯微鏡下閱片分析。

1.3 診斷標準

1.3.1 細胞學診斷標準 采用2001年TBS診斷標準[4]：①無上皮內病變或惡性病變（NILM）；②非典型鱗狀細胞（ASC），ASC又分為意義不明的非典型鱗狀細胞（ASC-US）和不除外高度鱗狀上皮內病變的非典型鱗狀細胞（ASC-H）；③低級別鱗狀上皮內病變（LSIL），包括人類乳頭狀瘤病毒（HPV）感染及鱗狀上皮輕度非典型增生（CINI）；④高級別鱗狀上皮內病變（HSIL），包括鱗狀上皮中度非典型增生（CINⅡ）和鱗狀上皮重度非典型增生和原位癌（CINⅢ）；⑤鱗狀細胞癌（SCC）。TBS報告的ASC-US、ASC-H、LSIL、HSIL、SCC均為細胞學檢查陽性。

1.3.2 組織病理學診斷[5] ①正?；蜓仔苑磻?；②CIN：包括CINⅠ級、CINⅡ級及CINⅢ級；③浸潤癌（SCC）；④其他。病理學陽性診斷包括CINⅠ級及以上。

1.3.3 細胞學診斷與組織學診斷結果對比 以組織活檢診斷為金標準，細胞學結果與組織學活檢結果的檢出率對照。細胞學陽性診斷包括ASC-US以上病變，組織學活檢診斷陽性包括CINI以上病變，分級對照依據細胞學與組織學可以相差1級的慣常做法[6]（即病理學診斷為SCC，細胞學診斷為HSIL及SCC，病理學診斷為CINⅢ級和CINⅡ級，細胞學診斷為LSIL、HSIL及SCC，病理學診斷為CINⅠ級，細胞學診斷為ASC-US、LSIL及HSIL病變者均視為分級診斷準確）。

1.3.4 標本質量評估 對每例標本均進行滿意、不滿意評估，滿意的子宮頸細胞學涂片最低細胞數量估計至少需有5000個保存完好和形態清晰的鱗狀細胞。不滿意的涂片說明原因并建議再取材檢查。涂片確認滿意后方可用于分析。子宮頸活檢標本直徑不小于3 mm，并及時固定于95%的乙醇溶液。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用趨勢性卡方檢驗，列聯表分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 子宮頸刮片細胞學檢查結果

13 751例子宮頸刮片細胞學檢查中，除135例標本不滿意外（即標本經重新取材上皮細胞仍較少，血液較多，此類標本建議臨床直接活檢），13 616例納入分析，滿意率為99.02% ，NILM 13 101例（96.22%）；篩檢出ASC-US及以上病例515例，陽性檢出率為3.78% ，其中ASC-US 287例（2.11%）、ASC-H 137例（1.01%）、LSIL 63例（0.46%）、HSIL22例（0.16%）、查到癌細胞6例（0.04%）。

各年齡組細胞學檢查陽性率比較，χ2=33.005，P=0.000。進一步兩兩比較，除≥61歲年齡組陽性率顯著高于其他各組外，其余各年齡組細胞學檢查陽性率比較差異無統計學意義。見表1。細胞學檢查陽性高發年齡主要分布于31～60歲年齡組；HSIL全部22例發生于31～60歲年齡組，其中14例發生于31～40歲年齡組（63.6%）；63例LSIL中28例發生于31～40歲年齡組（44.4%），32例發生于41～50歲年齡組（50.8%）。61歲及以上年齡組陽性率顯著高于其他各組，可能是樣本結構偏倚所造成，對于兩癌普查與健康檢查，20～59歲區間的人群比較容易接受，高齡人群接受檢查的程度較低，部分有癥狀的人才容易接受健康體檢，查出陽性細胞學病變的比率相對較高，故60歲以上年齡組的基數小，陽性病例多，陽性率高。見表2。

2.2子宮頸活檢檢查結果

子宮頸細胞學檢查陽性病例515例，其中349例用Leep刀取活檢，細胞學檢查陽性群體的活檢率為67.77%。其中診斷為炎癥或增生性病變者132例（占活檢數的37.82%），CIN Ⅰ者145例（占活檢數的41.55%），CINⅡ+CINⅢ者66例（占活檢數的18.91%），浸潤性癌6例（占活檢數的1.72%）。見表3、4。

2.3 細胞學與組織學診斷對照結果

515例細胞學檢查陽性病例進行宮頸活檢者349例，以組織病理診斷為金標準。細胞學檢查發現癌細胞并被組織學活檢證實為宮頸癌者6例，診斷符合率為100%，細胞學判讀為HSIL與組織學診斷的符合率為100%，LSIL為92.06%，ASC-H診斷符合率62.04%，ASC-US診斷符合率62.02%。細胞學篩查宮頸高級別病變的診斷符合率隨著宮頸病變級別的增高呈趨勢性增加（線性趨勢，χ2=114.66，P=0.000），見表5、6。細胞學檢查陽性病例的活檢率為67.8%，均為該組群體多為城鎮郊區和鄉村婦女，經濟水平相對較低，數百元的檢查治療費仍然被認為是一種負擔，某些陽性患者不愿意做進一步檢查，而有一些患者則自行選擇到另一家醫療機構復查核實，也是細胞學檢查陽性病例的活檢率偏低的一個因素，因此對宮頸癌的危害及宮頸癌篩查意義的宣傳應加大力度，對于那些心存疑慮的患者，應鼓勵其定期復查或到別的醫療機構復查，以免延誤病情。同時，數據結果也顯示細胞學陽性分級越高，病理活檢的陽性率越高，反映子宮頸常規刮片細胞學檢查陽性率與子宮頸組織活檢陽性率有較高的一致性。

3 討論

許多研究與實踐證明子宮頸液基細胞學制片是子宮頸癌篩查的最為有效的方式[7，8]。但是，由于社會和經濟等原因，液基細胞學檢查因其較高的費用難以在城市邊緣和農村群體中推行，甚至檢查出有問題的部分貧困人員，經歷一番波折，才有可能做進一步的有效處理[9，10]。本組研究資料中子宮頸細胞采集采用的是傳統的子宮頸刮板加巴氏染色、TBS分級分析方法，結果顯示子宮頸常規刮片細胞學檢查陽性率與子宮頸組織活檢陽性率有較高的一致性。已有研究表明[11，12]，子宮頸刮片細胞學檢查與子宮頸液基細胞學制片檢查相比較，其陽性檢出率沒有明顯差異。說明傳統的子宮頸刮板采集宮頸細胞結合巴氏染色、TBS診斷分析方法仍然可以作為子宮頸癌篩查的有效方法，仍有一定的實用價值。操作中，用棉簽蘸去子宮頸口多余黏液、薄層均勻涂片、涂片后立即入95%乙醇固定，是保證子宮頸細胞學檢查質量的關鍵所在。事實證明，子宮頸的許多細胞涂片制作精良，完全能滿足閱片分析的需要。同時巴氏染色和TBS報告分級診斷系統所做的描述性診斷報告，提高了各類細胞標本的病理學鑒別診斷能力。

本研究顯示細胞學刮片檢查對宮頸癌癌前病變的陽性檢出率和診斷符合率均比較高，細胞學檢查為ASC分組中ASC-L、ASC-H組的診斷符合率均在70%以上，差異無統計學意義。細胞學判讀為HSIL與組織學診斷的符合率為100%，LSIL為92.06%，ASC-H診斷符合率62.04%，ASC-US診斷符合率60.75%。細胞學篩查宮頸高級別病變的診斷符合率隨著宮頸病變級別的增高呈趨勢性增加（線性趨勢，χ2=114.66，P=0.000），表明病變程度越高，細胞學與組織病理學的診斷越具有較好的一致性，這與國內文獻報道相符[13]。

本研究同時分析了13 616例宮頸細胞學檢查不同年齡組患者的篩查情況，從年齡分布來看，不同年齡段陽性率之間比較有顯著差異（P<0.01）；但宮頸組織學活檢CINⅡ級以上病例陽性檢出率的高發年齡為處于性活躍期及生育期的20～50歲年齡段婦女， 50歲以上婦女隨著年齡的增長，其宮頸病變的發生率下降，因此宮頸癌篩查重點人群應集中在性生活活躍和20～50歲的婦女。如果能在宮頸癌前病變期被發現或確診，就能進一步對其進行監測和治療。據報道，宮頸浸潤癌的5年生存率為67%，宮頸早期癌為90%，而宮頸原位癌則幾乎達100%。所以，提倡有3年以上性生活史或20歲以上有性生活史的婦女，每年進行一次細胞學檢查，尤其是對于宮頸重度糜爛、宮頸濕疣以及有多個性伴侶或經常有不潔性生活的高危婦女人群，更應提倡進行定期子宮頸細胞學檢查。使“早期發現、早期治療”這一措施真正落到實處，降低宮頸癌的發病率和病死率。

研究還發現，ASC-US是子宮頸刮片細胞學診斷的難點，其準確性對提高宮頸刮片細胞診斷的報告水平具有重要意義，本組中ASC-US占總檢查人數的2.11%，與文獻報道相近[14]，其中287例ASC-US中組織學診斷為宮頸炎癥107例，CIN Ⅰ級58例，CINⅡ+Ⅲ級13例，診斷符合率為75.83%，CINⅡ以上病變檢出率24.17%。TBS判讀為ASC-H組137例，其中組織學診斷為宮頸炎癥者15例，CIN Ⅰ級51例，CINⅡ+Ⅲ級19例， CINⅡ級以上病變檢出率37.88%，宮頸高級別病變檢出率顯著高于ASC-US組（χ2=33.92，P<0.01）。因此對于ASC-H患者應進一步詳查或及時轉診陰道鏡。本文中ASC-US與LSIL診斷比例為3，大于TBS診斷標準規定兩者比值控制在2以內的標準，說明細胞病理學醫生診斷ASC-US標準過寬或者評估不準確，存在過度診斷或診斷不足。因此我們認為，對于初次閱片診斷為ASC-US的標本應進行多名細胞病理學醫生復核，對復診后仍有疑問的病例應重新制片1～2張，以獲得更多有價值的細胞提高診斷準確性；另一方面，TBS描述為ASCUS同時可提示為LSIL或為不確定級別的鱗狀上皮內瘤變，診斷上可包括宮頸各級病變，因此婦科醫師也要重視細胞學診斷為ASC-US的病例[15]，對有TBS細胞學診斷為ASC-US、并且有癥狀的患者，應間隔3個月后進行細胞學復查或直接轉診陰道鏡，可最大限度降低漏診、誤診率。

子宮頸細胞學及TBS診斷系統具有較高的診斷符合率，在宮頸癌大規模篩查中發揮了重要作用，但由于受細胞學醫生經驗及主觀因素的影響，不同地區細胞學診斷水平參差不齊，差異較大。因此細胞病理學醫生正確掌握TBS的診斷標準才能真正有效地提高宮頸細胞學診斷的敏感性和準確性，進而充分發揮液基細胞學在宮頸癌及癌前病變篩查中的預警作用。

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（收稿日期：2014-04-23）

研究還發現，ASC-US是子宮頸刮片細胞學診斷的難點，其準確性對提高宮頸刮片細胞診斷的報告水平具有重要意義，本組中ASC-US占總檢查人數的2.11%，與文獻報道相近[14]，其中287例ASC-US中組織學診斷為宮頸炎癥107例，CIN Ⅰ級58例，CINⅡ+Ⅲ級13例，診斷符合率為75.83%，CINⅡ以上病變檢出率24.17%。TBS判讀為ASC-H組137例，其中組織學診斷為宮頸炎癥者15例，CIN Ⅰ級51例，CINⅡ+Ⅲ級19例， CINⅡ級以上病變檢出率37.88%，宮頸高級別病變檢出率顯著高于ASC-US組（χ2=33.92，P<0.01）。因此對于ASC-H患者應進一步詳查或及時轉診陰道鏡。本文中ASC-US與LSIL診斷比例為3，大于TBS診斷標準規定兩者比值控制在2以內的標準，說明細胞病理學醫生診斷ASC-US標準過寬或者評估不準確，存在過度診斷或診斷不足。因此我們認為，對于初次閱片診斷為ASC-US的標本應進行多名細胞病理學醫生復核，對復診后仍有疑問的病例應重新制片1～2張，以獲得更多有價值的細胞提高診斷準確性；另一方面，TBS描述為ASCUS同時可提示為LSIL或為不確定級別的鱗狀上皮內瘤變，診斷上可包括宮頸各級病變，因此婦科醫師也要重視細胞學診斷為ASC-US的病例[15]，對有TBS細胞學診斷為ASC-US、并且有癥狀的患者，應間隔3個月后進行細胞學復查或直接轉診陰道鏡，可最大限度降低漏診、誤診率。

子宮頸細胞學及TBS診斷系統具有較高的診斷符合率，在宮頸癌大規模篩查中發揮了重要作用，但由于受細胞學醫生經驗及主觀因素的影響，不同地區細胞學診斷水平參差不齊，差異較大。因此細胞病理學醫生正確掌握TBS的診斷標準才能真正有效地提高宮頸細胞學診斷的敏感性和準確性，進而充分發揮液基細胞學在宮頸癌及癌前病變篩查中的預警作用。

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（收稿日期：2014-04-23）

研究還發現，ASC-US是子宮頸刮片細胞學診斷的難點，其準確性對提高宮頸刮片細胞診斷的報告水平具有重要意義，本組中ASC-US占總檢查人數的2.11%，與文獻報道相近[14]，其中287例ASC-US中組織學診斷為宮頸炎癥107例，CIN Ⅰ級58例，CINⅡ+Ⅲ級13例，診斷符合率為75.83%，CINⅡ以上病變檢出率24.17%。TBS判讀為ASC-H組137例，其中組織學診斷為宮頸炎癥者15例，CIN Ⅰ級51例，CINⅡ+Ⅲ級19例， CINⅡ級以上病變檢出率37.88%，宮頸高級別病變檢出率顯著高于ASC-US組（χ2=33.92，P<0.01）。因此對于ASC-H患者應進一步詳查或及時轉診陰道鏡。本文中ASC-US與LSIL診斷比例為3，大于TBS診斷標準規定兩者比值控制在2以內的標準，說明細胞病理學醫生診斷ASC-US標準過寬或者評估不準確，存在過度診斷或診斷不足。因此我們認為，對于初次閱片診斷為ASC-US的標本應進行多名細胞病理學醫生復核，對復診后仍有疑問的病例應重新制片1～2張，以獲得更多有價值的細胞提高診斷準確性；另一方面，TBS描述為ASCUS同時可提示為LSIL或為不確定級別的鱗狀上皮內瘤變，診斷上可包括宮頸各級病變，因此婦科醫師也要重視細胞學診斷為ASC-US的病例[15]，對有TBS細胞學診斷為ASC-US、并且有癥狀的患者，應間隔3個月后進行細胞學復查或直接轉診陰道鏡，可最大限度降低漏診、誤診率。

子宮頸細胞學及TBS診斷系統具有較高的診斷符合率，在宮頸癌大規模篩查中發揮了重要作用，但由于受細胞學醫生經驗及主觀因素的影響，不同地區細胞學診斷水平參差不齊，差異較大。因此細胞病理學醫生正確掌握TBS的診斷標準才能真正有效地提高宮頸細胞學診斷的敏感性和準確性，進而充分發揮液基細胞學在宮頸癌及癌前病變篩查中的預警作用。

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（收稿日期：2014-04-23）