血液透析治療10例流行性出血熱腎衰竭療效觀察

顧琳　夏春英　邵維斌

[摘要] 目的 探討血液透析在流行性出血熱合并急性腎功能衰竭中的積極意義。 方法 對(duì)我院2008年1月～2013年8月期間10例流行性出血熱合并急性腎功能衰竭患者使用血液透析治療，同時(shí)予以相應(yīng)的基礎(chǔ)治療，觀察臨床效果。結(jié)果 治愈6例，3例明顯好轉(zhuǎn)，1例自動(dòng)出院，10例患者臨床癥狀均得以緩解，治療前后血尿素氮、血肌酐顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；血小板顯著上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 血液透析治療流行性出血熱合并急性腎功能衰竭療效肯定，值得臨床廣泛應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 流行性出血熱；急性腎功能衰竭；血液透析

[中圖分類(lèi)號(hào)] R692.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）27-0126-03

[Abstract] Objective To study the positive significance of hemodialysis in the treatment of epidemic hemorrhagic fever complicating acute renal failure. Methods A total of 10 cases of patients with epidemic hemorrhagic fever complicating acute renal failure from January 2008 to August 2013 in our hospital were selected with hemodialysis treatment， at the same time they were given the basis of the corresponding treatment and the clinical effect was observed. Results Six cases were cured， 3 cases were improved obviously， and 1 case of automatic discharge， the clinical symptoms of 10 cases were eased， blood urea nitrogen and serum creatinine were decreased significantly before and after hemodialysis treatment， the difference was statistially significant （P<0.05）； A significant rise was happened in platelets， the difference was statistially significant （P<0.05）. Conclusion Hemodialysis in the treatment of epidemic hemorrhagic fever complicating acute renal failure has exact efficacy and should be promoted and applied.

[Key words] Epidemic hemorrhagic fever； Acute renal failure； Hemodialysis

流行性出血熱（epidemic hemorrhagic fever，EHF）是一種由病毒感染引起的自然疫源性疾病，流行廣泛，危害全世界31個(gè)國(guó)家和地區(qū)，其中尤以我國(guó)發(fā)生率最高，流行最為嚴(yán)重。流行性出血熱基本病變是全身小血管和毛細(xì)血管大規(guī)模損害，引起血管通透性、脆性增加，擴(kuò)張充血引起嚴(yán)重水腫、血漿外滲、出血和微循環(huán)障礙，從而引發(fā)多臟器功能障礙，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致出血性休克和急性腎衰竭[1]。腎臟是流行性出血熱內(nèi)臟損害最為常見(jiàn)的靶器官，有50%～60%的患者在臨床上表現(xiàn)為急性腎功能衰竭，且病情危重，死亡率極高，單純施以液體保守治療效果不佳，而血液透析能部分替代腎臟功能，為腎臟修復(fù)和再生爭(zhēng)取時(shí)間，是大多數(shù)腎衰竭患者治療的基本手段[2]，挽救腎功能是降低流行性出血熱死亡率和提高治愈率的重點(diǎn)及關(guān)鍵。我院于2008年1月～2013年8月間采用血液透析方法治療流行性出血熱合并急性腎衰竭患者10例，療效確切，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

10例患者中男8例，女2例；年齡43～70歲，平均54.4歲。以上患者均符合下述診斷標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)熱并伴有頭痛、眼眶痛、腰痛；②球結(jié)膜、面部、頸部及上胸部充血表現(xiàn)；③發(fā)熱患者早期即出現(xiàn)蛋白尿，血小板減少；④流行性出血熱抗體陽(yáng)性。血液透析治療前尿素氮（15.9～44.41）mmol/L，平均 28.6 mmol/L；血肌酐（430～1105）μmol/L，平均721.2 μmol/L；血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)（7.1～37.2）×109/L，血紅蛋白（95～184） g/L，血小板總數(shù)（20～70）×109/L；尿常規(guī)：蛋白++～+++，隱血-～+++；糞常規(guī)：糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性2例；肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）升高7例，最高186 U/L，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）升高9例，最高376 U/L，總蛋白降低8例，最低48 g/L，白蛋白降低9例，最低25 g/L；二氧化碳結(jié)合力降低3例，最低12 mmol/L；電解質(zhì)：高血鉀0例，低血鉀5例，最低3.0 mmol/L，低血鈉8例，最低128 mmol/L；均有不同程度腹脹、惡心、嘔吐，中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變1例，心力衰竭2例。

1.2 方法

1.2.1 一般治療 ①低血壓休克患者及時(shí)予以補(bǔ)液擴(kuò)容、糾正酸中毒、使用血管活性藥物；②有明顯出血者予止血藥物、輸血或輸注濃縮血小板；③全身中毒癥狀明顯或休克嚴(yán)重者短期使用糖皮質(zhì)激素；④肝功能受損予保肝治療；⑤休克糾正后適當(dāng)使用利尿劑；⑥合并感染者使用半合成青霉素或三代頭孢菌素控制感染；⑦維持水電及酸堿平衡；⑧營(yíng)養(yǎng)支持治療。endprint

1.2.2 血液透析治療 建立臨時(shí)性血管通路，包括頸內(nèi)靜脈置管或股靜脈置管，采用德國(guó)產(chǎn)費(fèi)森4008B人工腎機(jī)。10例患者首次透析一般使用無(wú)肝素透析，生理鹽水250 mL每半小時(shí)沖管，以后每次使用低分子肝素透析。透析時(shí)血流（150～200） mL/min，首次透析時(shí)間1～2 h，第2天2～3 h，必要時(shí)第3天再次透析3～4 h，或隔天透析1次。10例患者共透析48次，平均4.8次，其中，最少2次，最多10次，平均4～6次。進(jìn)入多尿期后，每周2～3次規(guī)律透析，直至腎功能基本恢復(fù)正常。對(duì)同時(shí)伴有急性肺水腫、腦水腫及急性心功能衰竭者，初始單純超濾500～1000 mL，再使用序貫透析法透析，便于達(dá)到一定超濾量及透析時(shí)間。針對(duì)流行性出血熱患者組織液外滲較多、循環(huán)血容量不足的特點(diǎn)，在透析過(guò)程中需要嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血壓，每15～30分鐘檢測(cè)1次，若血壓有下降趨勢(shì)，應(yīng)在透析機(jī)的血泵前加250～500 mL生理鹽水，快速推注50%葡萄糖40～60 mL，必要時(shí)給予升壓藥，對(duì)于血壓升高者予以短效降壓藥硝苯地平片10 mg舌下含服。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以中位數(shù)表示，采用兩相關(guān)樣本非參數(shù)檢驗(yàn)中的Wilcoxon符合秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

10例患者中治愈6例，明顯好轉(zhuǎn)3例，自動(dòng)出院1例。患者癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，原有胸悶、氣喘、惡心、嘔吐癥狀減輕或消失，1例由血透前的意識(shí)障礙轉(zhuǎn)變?yōu)榍逍眩?例心衰患者心功能改善，其余患者出血明顯減少，體力恢復(fù)較快，少尿期縮短，無(wú)一例發(fā)生出血事故或出血傾向加重。血透后腎功能、肝功能及血小板明顯改善，與透析前相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。透析后血尿素氮平均下降68%，血肌酐平均下降79%，血小板平均上升516%，另肝功能較之前好轉(zhuǎn)，其中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶分別降低37%和47%，同時(shí)尿中蛋白及隱血基本消失，水電解質(zhì)及酸堿失衡得以糾正，血液透析治療效果滿(mǎn)意。

3 討論

流行性出血熱在臨床上以發(fā)熱、出血、低血壓、少尿和腎衰竭為特征，病死率5%～10%，死亡原因以急性腎功能衰竭為主，多數(shù)死于少尿期。雖然腎臟損害的病情兇險(xiǎn)、危重，但若能早發(fā)現(xiàn)、早治療，絕大多數(shù)病例即使是病情極為危重，在救治成功后，其腎臟損害也可痊愈，且不遺留慢性病變。顯然，立足腎臟病變，深入認(rèn)識(shí)其本質(zhì)，進(jìn)而在臨床上做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，具有極為重要的臨床意義。流行性出血熱合并急性腎衰竭時(shí)，單純液體保守治療效果不佳，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速進(jìn)展，血液透析作為能部分替代腎臟功能、為腎臟修復(fù)和再生爭(zhēng)取時(shí)間的重要措施，隨著其技術(shù)的普及與推廣，已經(jīng)成為大多數(shù)腎病患者治療的基本手段[2]。其中流行性出血熱透析療法適應(yīng)證：①少尿持續(xù)4 d以上或無(wú)尿24 h以上；②明顯氮質(zhì)血癥，血BUN>28.56 mmol/L，有嚴(yán)重尿毒癥表現(xiàn)者；③高分解狀態(tài)，每日BUN升高>7.14 mmol/L；④血鉀>6 mmol/L，心電圖有高聳T波的高鉀表現(xiàn)；⑤高血容量綜合征[3]。通過(guò)血液透析治療可以做到以下幾方面：①清除體內(nèi)的各種代謝廢物，迅速糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂；②通過(guò)脫水，減輕循環(huán)負(fù)荷，同時(shí)改善心功能衰竭；③有效降低患者血液中酸、酚類(lèi)以及其他的小分子有害物質(zhì)，迅速恢復(fù)血小板第Ⅲ因子的功能[4]，減輕出血傾向，預(yù)防彌漫性血管內(nèi)凝血的出現(xiàn)；④將原發(fā)病引起的感染性炎癥介質(zhì)如白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子透析出體外[5]，有利于腎損傷細(xì)胞的修復(fù)和再生；⑤明顯緩解臨床癥狀，減少或降低并發(fā)癥的發(fā)生，有利于原發(fā)病的治療。對(duì)于急性腎功能衰竭患者具有良好的治療作用，能及時(shí)、有效地緩解病情，改善預(yù)后[6]。危重型流行性出血熱合并急性腎衰竭患者普遍存在血小板數(shù)量減少和功能低下，存在嚴(yán)重的出血傾向或活動(dòng)性出血，但不應(yīng)作為血液透析的禁忌證，采用小劑量低分子肝素抗凝，有較好的臨床效果。在透析時(shí)機(jī)上，目前認(rèn)為一旦急性腎功能衰竭確診，又無(wú)禁忌證時(shí)，應(yīng)盡早進(jìn)行血液透析治療，它可有效降低急性腎功能衰竭的病死率和縮短恢復(fù)期，可避免因高容量、高血鉀引起的死亡，是目前治療急性腎功能衰竭的重要方法。另外透析時(shí)機(jī)的選擇對(duì)患者預(yù)后影響顯著。以往血液凈化指征一般要求出現(xiàn)少尿或無(wú)尿，并且有高血容量并發(fā)癥或嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂或血尿素氮增高超過(guò)80 mg，在本次試驗(yàn)中我們發(fā)現(xiàn)，盡早開(kāi)始血液透析，即使尚無(wú)IgM抗體證實(shí)但有典型的臨床癥狀，也可行透析治療，早期血液透析可延緩病情發(fā)展，縮短病程，使患者安全度過(guò)少尿期。另外盡早行血液透析治療，因其腎損害輕，可使血液透析次數(shù)減少，相關(guān)并發(fā)癥下降，明顯降低死亡率。正如本試驗(yàn)中10例患者在入院4 d內(nèi)均開(kāi)始血液透析，有一部分在入院當(dāng)天即行血液透析治療，結(jié)果治愈6例，3例明顯好轉(zhuǎn)，僅1例自動(dòng)出院，10例患者臨床癥狀均得以緩解，其中血尿素氮平均下降68%，血肌酐平均下降79%，血小板平均上升516%，血透后腎功能、肝功能及血小板與透析前相比明顯改善，如上試驗(yàn)證明對(duì)流行性出血熱合并腎衰竭患者，盡早開(kāi)始血液透析是行之有效的。隨著醫(yī)學(xué)模式改變，血液透析的目的已不單單是縮短患者治療時(shí)間，還可以提升患者的生活質(zhì)量，醫(yī)護(hù)人員必須分秒必爭(zhēng)、反應(yīng)迅速，隨時(shí)保持準(zhǔn)備狀態(tài)，預(yù)防多臟器衰竭等其他嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。醫(yī)務(wù)人員也發(fā)現(xiàn)血液透析治療可以改善急性腎功能衰竭所引起的相關(guān)病理生理改變，為患者原發(fā)病的治療爭(zhēng)取時(shí)間。透析液中的HCO3-可以滿(mǎn)足機(jī)體需要，將血液中多種廢物從透析液中排出[8]，保持內(nèi)環(huán)境平衡，促進(jìn)損傷細(xì)胞的修復(fù)與再生，將體內(nèi)多余水分有效清除，糾正肺水腫、腦水腫和心衰[9]，從而改善患者的臨床癥狀。

綜上所述，流行性出血熱合并急性腎功能衰竭雖然在治療上有一定的難度，但并非不可治愈，早發(fā)現(xiàn)、早治療、早休息，積極注意防治休克和腎功能衰竭及出血，對(duì)減輕病情、縮短病程和降低病死率具有重要的意義[10]，對(duì)流行性出血熱合并急性腎衰竭的患者運(yùn)用血液透析的方式進(jìn)行治療，療效確切，安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用[11]。

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（收稿日期：2014-01-15）endprint

1.2.2 血液透析治療 建立臨時(shí)性血管通路，包括頸內(nèi)靜脈置管或股靜脈置管，采用德國(guó)產(chǎn)費(fèi)森4008B人工腎機(jī)。10例患者首次透析一般使用無(wú)肝素透析，生理鹽水250 mL每半小時(shí)沖管，以后每次使用低分子肝素透析。透析時(shí)血流（150～200） mL/min，首次透析時(shí)間1～2 h，第2天2～3 h，必要時(shí)第3天再次透析3～4 h，或隔天透析1次。10例患者共透析48次，平均4.8次，其中，最少2次，最多10次，平均4～6次。進(jìn)入多尿期后，每周2～3次規(guī)律透析，直至腎功能基本恢復(fù)正常。對(duì)同時(shí)伴有急性肺水腫、腦水腫及急性心功能衰竭者，初始單純超濾500～1000 mL，再使用序貫透析法透析，便于達(dá)到一定超濾量及透析時(shí)間。針對(duì)流行性出血熱患者組織液外滲較多、循環(huán)血容量不足的特點(diǎn)，在透析過(guò)程中需要嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血壓，每15～30分鐘檢測(cè)1次，若血壓有下降趨勢(shì)，應(yīng)在透析機(jī)的血泵前加250～500 mL生理鹽水，快速推注50%葡萄糖40～60 mL，必要時(shí)給予升壓藥，對(duì)于血壓升高者予以短效降壓藥硝苯地平片10 mg舌下含服。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以中位數(shù)表示，采用兩相關(guān)樣本非參數(shù)檢驗(yàn)中的Wilcoxon符合秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

10例患者中治愈6例，明顯好轉(zhuǎn)3例，自動(dòng)出院1例。患者癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，原有胸悶、氣喘、惡心、嘔吐癥狀減輕或消失，1例由血透前的意識(shí)障礙轉(zhuǎn)變?yōu)榍逍眩?例心衰患者心功能改善，其余患者出血明顯減少，體力恢復(fù)較快，少尿期縮短，無(wú)一例發(fā)生出血事故或出血傾向加重。血透后腎功能、肝功能及血小板明顯改善，與透析前相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。透析后血尿素氮平均下降68%，血肌酐平均下降79%，血小板平均上升516%，另肝功能較之前好轉(zhuǎn)，其中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶分別降低37%和47%，同時(shí)尿中蛋白及隱血基本消失，水電解質(zhì)及酸堿失衡得以糾正，血液透析治療效果滿(mǎn)意。

3 討論

流行性出血熱在臨床上以發(fā)熱、出血、低血壓、少尿和腎衰竭為特征，病死率5%～10%，死亡原因以急性腎功能衰竭為主，多數(shù)死于少尿期。雖然腎臟損害的病情兇險(xiǎn)、危重，但若能早發(fā)現(xiàn)、早治療，絕大多數(shù)病例即使是病情極為危重，在救治成功后，其腎臟損害也可痊愈，且不遺留慢性病變。顯然，立足腎臟病變，深入認(rèn)識(shí)其本質(zhì)，進(jìn)而在臨床上做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，具有極為重要的臨床意義。流行性出血熱合并急性腎衰竭時(shí)，單純液體保守治療效果不佳，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速進(jìn)展，血液透析作為能部分替代腎臟功能、為腎臟修復(fù)和再生爭(zhēng)取時(shí)間的重要措施，隨著其技術(shù)的普及與推廣，已經(jīng)成為大多數(shù)腎病患者治療的基本手段[2]。其中流行性出血熱透析療法適應(yīng)證：①少尿持續(xù)4 d以上或無(wú)尿24 h以上；②明顯氮質(zhì)血癥，血BUN>28.56 mmol/L，有嚴(yán)重尿毒癥表現(xiàn)者；③高分解狀態(tài)，每日BUN升高>7.14 mmol/L；④血鉀>6 mmol/L，心電圖有高聳T波的高鉀表現(xiàn)；⑤高血容量綜合征[3]。通過(guò)血液透析治療可以做到以下幾方面：①清除體內(nèi)的各種代謝廢物，迅速糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂；②通過(guò)脫水，減輕循環(huán)負(fù)荷，同時(shí)改善心功能衰竭；③有效降低患者血液中酸、酚類(lèi)以及其他的小分子有害物質(zhì)，迅速恢復(fù)血小板第Ⅲ因子的功能[4]，減輕出血傾向，預(yù)防彌漫性血管內(nèi)凝血的出現(xiàn)；④將原發(fā)病引起的感染性炎癥介質(zhì)如白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子透析出體外[5]，有利于腎損傷細(xì)胞的修復(fù)和再生；⑤明顯緩解臨床癥狀，減少或降低并發(fā)癥的發(fā)生，有利于原發(fā)病的治療。對(duì)于急性腎功能衰竭患者具有良好的治療作用，能及時(shí)、有效地緩解病情，改善預(yù)后[6]。危重型流行性出血熱合并急性腎衰竭患者普遍存在血小板數(shù)量減少和功能低下，存在嚴(yán)重的出血傾向或活動(dòng)性出血，但不應(yīng)作為血液透析的禁忌證，采用小劑量低分子肝素抗凝，有較好的臨床效果。在透析時(shí)機(jī)上，目前認(rèn)為一旦急性腎功能衰竭確診，又無(wú)禁忌證時(shí)，應(yīng)盡早進(jìn)行血液透析治療，它可有效降低急性腎功能衰竭的病死率和縮短恢復(fù)期，可避免因高容量、高血鉀引起的死亡，是目前治療急性腎功能衰竭的重要方法。另外透析時(shí)機(jī)的選擇對(duì)患者預(yù)后影響顯著。以往血液凈化指征一般要求出現(xiàn)少尿或無(wú)尿，并且有高血容量并發(fā)癥或嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂或血尿素氮增高超過(guò)80 mg，在本次試驗(yàn)中我們發(fā)現(xiàn)，盡早開(kāi)始血液透析，即使尚無(wú)IgM抗體證實(shí)但有典型的臨床癥狀，也可行透析治療，早期血液透析可延緩病情發(fā)展，縮短病程，使患者安全度過(guò)少尿期。另外盡早行血液透析治療，因其腎損害輕，可使血液透析次數(shù)減少，相關(guān)并發(fā)癥下降，明顯降低死亡率。正如本試驗(yàn)中10例患者在入院4 d內(nèi)均開(kāi)始血液透析，有一部分在入院當(dāng)天即行血液透析治療，結(jié)果治愈6例，3例明顯好轉(zhuǎn)，僅1例自動(dòng)出院，10例患者臨床癥狀均得以緩解，其中血尿素氮平均下降68%，血肌酐平均下降79%，血小板平均上升516%，血透后腎功能、肝功能及血小板與透析前相比明顯改善，如上試驗(yàn)證明對(duì)流行性出血熱合并腎衰竭患者，盡早開(kāi)始血液透析是行之有效的。隨著醫(yī)學(xué)模式改變，血液透析的目的已不單單是縮短患者治療時(shí)間，還可以提升患者的生活質(zhì)量，醫(yī)護(hù)人員必須分秒必爭(zhēng)、反應(yīng)迅速，隨時(shí)保持準(zhǔn)備狀態(tài)，預(yù)防多臟器衰竭等其他嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。醫(yī)務(wù)人員也發(fā)現(xiàn)血液透析治療可以改善急性腎功能衰竭所引起的相關(guān)病理生理改變，為患者原發(fā)病的治療爭(zhēng)取時(shí)間。透析液中的HCO3-可以滿(mǎn)足機(jī)體需要，將血液中多種廢物從透析液中排出[8]，保持內(nèi)環(huán)境平衡，促進(jìn)損傷細(xì)胞的修復(fù)與再生，將體內(nèi)多余水分有效清除，糾正肺水腫、腦水腫和心衰[9]，從而改善患者的臨床癥狀。

綜上所述，流行性出血熱合并急性腎功能衰竭雖然在治療上有一定的難度，但并非不可治愈，早發(fā)現(xiàn)、早治療、早休息，積極注意防治休克和腎功能衰竭及出血，對(duì)減輕病情、縮短病程和降低病死率具有重要的意義[10]，對(duì)流行性出血熱合并急性腎衰竭的患者運(yùn)用血液透析的方式進(jìn)行治療，療效確切，安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用[11]。

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（收稿日期：2014-01-15）endprint

1.2.2 血液透析治療 建立臨時(shí)性血管通路，包括頸內(nèi)靜脈置管或股靜脈置管，采用德國(guó)產(chǎn)費(fèi)森4008B人工腎機(jī)。10例患者首次透析一般使用無(wú)肝素透析，生理鹽水250 mL每半小時(shí)沖管，以后每次使用低分子肝素透析。透析時(shí)血流（150～200） mL/min，首次透析時(shí)間1～2 h，第2天2～3 h，必要時(shí)第3天再次透析3～4 h，或隔天透析1次。10例患者共透析48次，平均4.8次，其中，最少2次，最多10次，平均4～6次。進(jìn)入多尿期后，每周2～3次規(guī)律透析，直至腎功能基本恢復(fù)正常。對(duì)同時(shí)伴有急性肺水腫、腦水腫及急性心功能衰竭者，初始單純超濾500～1000 mL，再使用序貫透析法透析，便于達(dá)到一定超濾量及透析時(shí)間。針對(duì)流行性出血熱患者組織液外滲較多、循環(huán)血容量不足的特點(diǎn)，在透析過(guò)程中需要嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血壓，每15～30分鐘檢測(cè)1次，若血壓有下降趨勢(shì)，應(yīng)在透析機(jī)的血泵前加250～500 mL生理鹽水，快速推注50%葡萄糖40～60 mL，必要時(shí)給予升壓藥，對(duì)于血壓升高者予以短效降壓藥硝苯地平片10 mg舌下含服。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以中位數(shù)表示，采用兩相關(guān)樣本非參數(shù)檢驗(yàn)中的Wilcoxon符合秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

10例患者中治愈6例，明顯好轉(zhuǎn)3例，自動(dòng)出院1例。患者癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，原有胸悶、氣喘、惡心、嘔吐癥狀減輕或消失，1例由血透前的意識(shí)障礙轉(zhuǎn)變?yōu)榍逍眩?例心衰患者心功能改善，其余患者出血明顯減少，體力恢復(fù)較快，少尿期縮短，無(wú)一例發(fā)生出血事故或出血傾向加重。血透后腎功能、肝功能及血小板明顯改善，與透析前相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。透析后血尿素氮平均下降68%，血肌酐平均下降79%，血小板平均上升516%，另肝功能較之前好轉(zhuǎn)，其中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶分別降低37%和47%，同時(shí)尿中蛋白及隱血基本消失，水電解質(zhì)及酸堿失衡得以糾正，血液透析治療效果滿(mǎn)意。

3 討論

流行性出血熱在臨床上以發(fā)熱、出血、低血壓、少尿和腎衰竭為特征，病死率5%～10%，死亡原因以急性腎功能衰竭為主，多數(shù)死于少尿期。雖然腎臟損害的病情兇險(xiǎn)、危重，但若能早發(fā)現(xiàn)、早治療，絕大多數(shù)病例即使是病情極為危重，在救治成功后，其腎臟損害也可痊愈，且不遺留慢性病變。顯然，立足腎臟病變，深入認(rèn)識(shí)其本質(zhì)，進(jìn)而在臨床上做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，具有極為重要的臨床意義。流行性出血熱合并急性腎衰竭時(shí)，單純液體保守治療效果不佳，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速進(jìn)展，血液透析作為能部分替代腎臟功能、為腎臟修復(fù)和再生爭(zhēng)取時(shí)間的重要措施，隨著其技術(shù)的普及與推廣，已經(jīng)成為大多數(shù)腎病患者治療的基本手段[2]。其中流行性出血熱透析療法適應(yīng)證：①少尿持續(xù)4 d以上或無(wú)尿24 h以上；②明顯氮質(zhì)血癥，血BUN>28.56 mmol/L，有嚴(yán)重尿毒癥表現(xiàn)者；③高分解狀態(tài)，每日BUN升高>7.14 mmol/L；④血鉀>6 mmol/L，心電圖有高聳T波的高鉀表現(xiàn)；⑤高血容量綜合征[3]。通過(guò)血液透析治療可以做到以下幾方面：①清除體內(nèi)的各種代謝廢物，迅速糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂；②通過(guò)脫水，減輕循環(huán)負(fù)荷，同時(shí)改善心功能衰竭；③有效降低患者血液中酸、酚類(lèi)以及其他的小分子有害物質(zhì)，迅速恢復(fù)血小板第Ⅲ因子的功能[4]，減輕出血傾向，預(yù)防彌漫性血管內(nèi)凝血的出現(xiàn)；④將原發(fā)病引起的感染性炎癥介質(zhì)如白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子透析出體外[5]，有利于腎損傷細(xì)胞的修復(fù)和再生；⑤明顯緩解臨床癥狀，減少或降低并發(fā)癥的發(fā)生，有利于原發(fā)病的治療。對(duì)于急性腎功能衰竭患者具有良好的治療作用，能及時(shí)、有效地緩解病情，改善預(yù)后[6]。危重型流行性出血熱合并急性腎衰竭患者普遍存在血小板數(shù)量減少和功能低下，存在嚴(yán)重的出血傾向或活動(dòng)性出血，但不應(yīng)作為血液透析的禁忌證，采用小劑量低分子肝素抗凝，有較好的臨床效果。在透析時(shí)機(jī)上，目前認(rèn)為一旦急性腎功能衰竭確診，又無(wú)禁忌證時(shí)，應(yīng)盡早進(jìn)行血液透析治療，它可有效降低急性腎功能衰竭的病死率和縮短恢復(fù)期，可避免因高容量、高血鉀引起的死亡，是目前治療急性腎功能衰竭的重要方法。另外透析時(shí)機(jī)的選擇對(duì)患者預(yù)后影響顯著。以往血液凈化指征一般要求出現(xiàn)少尿或無(wú)尿，并且有高血容量并發(fā)癥或嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂或血尿素氮增高超過(guò)80 mg，在本次試驗(yàn)中我們發(fā)現(xiàn)，盡早開(kāi)始血液透析，即使尚無(wú)IgM抗體證實(shí)但有典型的臨床癥狀，也可行透析治療，早期血液透析可延緩病情發(fā)展，縮短病程，使患者安全度過(guò)少尿期。另外盡早行血液透析治療，因其腎損害輕，可使血液透析次數(shù)減少，相關(guān)并發(fā)癥下降，明顯降低死亡率。正如本試驗(yàn)中10例患者在入院4 d內(nèi)均開(kāi)始血液透析，有一部分在入院當(dāng)天即行血液透析治療，結(jié)果治愈6例，3例明顯好轉(zhuǎn)，僅1例自動(dòng)出院，10例患者臨床癥狀均得以緩解，其中血尿素氮平均下降68%，血肌酐平均下降79%，血小板平均上升516%，血透后腎功能、肝功能及血小板與透析前相比明顯改善，如上試驗(yàn)證明對(duì)流行性出血熱合并腎衰竭患者，盡早開(kāi)始血液透析是行之有效的。隨著醫(yī)學(xué)模式改變，血液透析的目的已不單單是縮短患者治療時(shí)間，還可以提升患者的生活質(zhì)量，醫(yī)護(hù)人員必須分秒必爭(zhēng)、反應(yīng)迅速，隨時(shí)保持準(zhǔn)備狀態(tài)，預(yù)防多臟器衰竭等其他嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。醫(yī)務(wù)人員也發(fā)現(xiàn)血液透析治療可以改善急性腎功能衰竭所引起的相關(guān)病理生理改變，為患者原發(fā)病的治療爭(zhēng)取時(shí)間。透析液中的HCO3-可以滿(mǎn)足機(jī)體需要，將血液中多種廢物從透析液中排出[8]，保持內(nèi)環(huán)境平衡，促進(jìn)損傷細(xì)胞的修復(fù)與再生，將體內(nèi)多余水分有效清除，糾正肺水腫、腦水腫和心衰[9]，從而改善患者的臨床癥狀。

綜上所述，流行性出血熱合并急性腎功能衰竭雖然在治療上有一定的難度，但并非不可治愈，早發(fā)現(xiàn)、早治療、早休息，積極注意防治休克和腎功能衰竭及出血，對(duì)減輕病情、縮短病程和降低病死率具有重要的意義[10]，對(duì)流行性出血熱合并急性腎衰竭的患者運(yùn)用血液透析的方式進(jìn)行治療，療效確切，安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用[11]。

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