陰道內超聲診斷剖宮產切口瘢痕處妊娠26例

劉淑穎 成紅宇

1.焦作市婦幼保健院超聲科，河南 焦作 454001；2.焦作市博愛縣計劃生育服務站，河南 焦作 454450

子宮下段剖宮產切口瘢痕處妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）為育齡婦女少見的特殊類型異位妊娠。隨著近年來剖宮產率劇增[1]，其發(fā)病率亦呈上升趨勢，相關文獻顯示其發(fā)生率為0.045%，占有剖宮產史異位妊娠的6.17%[2]。本病早期診斷對預后有較大影響，經陰道內超聲可獲得比經腹部超聲更豐富和特異性的信息。本研究對本院2006年1月—2013年9月經陰道超聲診斷的26例CSP患者進行分析，探討陰道內超聲診斷CSP的特點和意義。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組26例，均有剖宮產史，均為子宮下段橫切口剖宮產術，其中7例有2次剖宮產史。此次妊娠距剖宮產時間2～13年。年齡20～40歲，平均31歲。停經≤65 d，其中6周12例、7周11例、8～9周3例。臨床癥狀為陰道少量或不規(guī)則出血者19例、無癥狀者7例。26例患者尿妊娠試驗均呈陽性或弱陽性。

1.2 方法

采用PHILIPS公司iU22彩色多普勒超聲診斷儀。3D9-3v腔內變頻探頭，頻率5～7.5 MHz。患者檢查前排空膀胱，經陰道掃查。

2 結果

26例患者中，子宮輕度增大18例、無增大8例。24例宮腔內無異常回聲改變、2例宮腔內可見不均質高回聲。14例表現為子宮下段前壁峽部切口處單一存在的孕囊，子宮漿膜層與孕囊之間肌層部分缺失，其他部位肌層回聲均勻，其中9例可見胎芽并測及胎心搏動、5例孕囊內尚未見明顯胎芽（圖1）。

圖1 前位子宮下段前壁切口處CDFI表現

宮頸形態(tài)失常，宮頸內外口呈緊閉狀態(tài)，但宮頸管內未見妊娠囊回聲。彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）顯示滋養(yǎng)血流來自切口部位。12例超聲圖像表現為子宮下段內膜形態(tài)失常，同時在前壁下段切口處見強弱不均的團塊狀回聲，間以雜亂線狀回聲，使該處呈網格狀或海綿狀回聲，且與周圍組織分界欠清。切口處肌層菲薄，厚0.9～4 mm（圖2）。宮頸管內未見妊娠組織。CDFI信號可因絨毛侵入、種植肌層程度不同而不同。12例患者中，10例子宮下段非均質病灶區(qū)內及周邊均見豐富的血流信號，并可見五彩狀血流顯示，阻力指數（resistance index，RI）為0.28～0.55。

圖2 后位子宮下段前壁切口處超聲表現

3 討論

子宮下段CSP是指胚胎著床于既往剖宮產的切口處，其發(fā)生機制可能與子宮手術引起的內膜層受損及修復不全、血液供應減少、剖宮產切口愈合不佳、內膜及肌層缺損有關[3]。有學者則認為，人工剝離胎盤、剖宮產術及其他宮腔手術均可造成子宮內膜缺損，形成切口瘢痕處微小裂隙通道[4]。孕卵一旦在此部位著床，即可通過微小通道植入子宮的肌層內并不斷生長，嚴重時絨毛可穿透子宮肌層，造成不良后果。

CSP有兩種結局：①妊娠囊向子宮峽部或宮腔內逐漸進展，繼續(xù)保持妊娠，可能生長至足月妊娠階段，但伴胎盤植入、前置胎盤的概率顯著增加，易導致妊娠期和產后大出血，危及產婦生命，甚至需切除子宮。②妊娠囊從瘢痕處向肌層內深入種植，滋養(yǎng)層細胞侵入子宮肌層并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、深部植入甚至穿透子宮壁，在妊娠早期即可引起子宮穿孔、破裂、出血，不及時處理可危及患者生命。超聲檢查可提供較為典型的影像，如在孕期達7周以上時，孕囊或混合性團塊附著處即瘢痕處明顯膨隆，而宮腔上部空虛；孕囊與膀胱間的子宮肌層菲薄，局部血流豐富等。Godin[5]等認為超聲診斷CSP的標準：①子宮腔空虛，與孕囊無關系；②清晰可見的空宮頸管，與孕囊無關系；③孕囊位于子宮前壁峽部，根據孕周可有（無）胎芽和胎心搏動；④孕囊與膀胱間的子宮肌層有缺損或缺如，變成極薄或不連續(xù)。另外，在CSP破裂前，盆腔內未探及附件包塊或子宮直腸陷凹游離液體。Jurkovic 等[6]認為在孕囊周圍應有滋養(yǎng)層血流，呈高速低阻抗狀態(tài)，RI約為0.4。診斷CSP時，主要依據上述標準并結合全面細致的病史和相關輔助檢查，陰道內超聲檢查是確診該病的最主要手段。部分患者同時經腹部超聲檢查，除檢查子宮、膀胱和盆腔外，還應注意肝腎間隙和脾腎間隙，以及時發(fā)現腹腔內積血情況，因患者處平臥位時肝腎間隙為腹腔最低位。

CSP為少見而危險的特殊類型異位妊娠，預防嚴重后果、降低危險的關鍵在于早期診斷。郭玉梅[7]報道的10例子宮CSP中，6例因終止妊娠前未診斷為子宮CSP，治療過程中均出現大出血。以往多采用經腹超聲對該病進行診斷，由于經腹需充盈膀胱，且難以準確顯示孕囊周圍組織厚度，血流信號顯示效果不理想，易造成誤診、漏診。陰道內彩超結合腹部超聲聯合診斷效果好。由于陰道內彩超距子宮及宮頸較近，可清晰顯示孕囊與子宮切口關系，能詳盡地觀察孕囊著床處的肌層變化、絨毛侵入情況及血流豐富與否，為較早、較準確地檢出CSP提供了良好條件。本組中1例為自行藥物流產后，經陰道內彩超檢查診斷為CSP，因此需特別與正常宮內出現先兆流產時孕囊下移宮腔下段的情況及宮頸妊娠、子宮峽部妊娠進行鑒別診斷。宮頸峽部的妊娠顯示子宮肌層包繞在膀胱與妊娠囊之間，可與CSP鑒別。結合臨床，子宮頸峽部妊娠患者可無剖宮產術史，可能有多次人流史，同時出血癥狀較CSP重得多。腹部超聲可使膀胱充分擴張，有助于宮頸妊娠的診斷，此時宮腔空虛，可見子宮內膜，妊娠囊顯示在子宮頸管內，頸管膨張，整個子宮形似沙漏狀。流產時經陰道超聲顯示妊娠囊在宮頸管內，CDFI顯示妊娠囊缺乏血管，表明妊娠囊已脫離其著床部位，臨床流產患者可見到呈指數下降的血清β人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-hCG）。在極少數情況下，CSP可能誤診為滋養(yǎng)細胞腫瘤，此時超聲掃查顯示子宮腔內并無妊娠跡象，但檢測到一個高度富血管的混合性包塊浸潤在子宮肌層，同時血清β-hCG水平高。CSP的診斷在妊娠早期比較容易，但隨著妊娠進展，CSP與宮頸妊娠和低位植入宮內妊娠的鑒別變得更加困難。

總之，經陰道內彩超在早期診斷CSP方面具有分辨率高、圖像清晰、確診率高的優(yōu)點，是經腹超聲不能替代的，應作為首選方法。

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