門診用藥安全監測與智能化用藥審核模型的應用評價

羅 艷，裴 麗，劉皈陽，周 亮，李 翔，黃顯金

(中國人民解放軍總醫院第一附屬醫院，北京 100048)

隨著社會對醫療服務質量需求的不斷增長，傳統的醫療服務模式已受到嚴峻考驗。門診藥房作為醫院為患者服務的重要窗口之一，藥品發放中出現的人為問題嚴重損害患者利益。我院門診藥房為提高門診患者合理用藥水平，探索以患者為中心的合理用藥實時審核模式，基于原有醫院信息系統(HIS)，開發藥房智能化合理用藥監控軟件，采集醫生電子處方中的信息，根據設定的不同觸發條件，自動檢索和智能匹配，調取數據庫中的相關信息，一部分信息以藥學服務單形式呈現給患者，一部分信息則顯示在屏幕上提醒藥師注意，實現合理用藥監管實時化和實用化，降低服藥風險，保障患者用藥安全、有效。

1 軟件需求分析與框架

1．1 需求分析

門診藥房開發合理用藥軟件的原因分析:1)門診處方日均達3 000多張，使得藥房的調劑工作較為繁重，尤其在取藥高峰時段，發藥藥師很難完成復雜的處方實時審核，一般來說，只能對已發藥處方開展處方點評工作，對處方進行事后干預和總結。2)僅工作之余學習用藥知識是不夠的，需工作與用藥知識相結合，在工作中對鞏固應用學習的用藥知識，不斷加深記憶，以免遺忘。3)發藥差錯除了藥品名稱和數量差錯外，還包含用法用量差錯，主要包括無用藥指導，患者只能依據藥品說明書服用。4)用藥交代是藥師的主要職責，發藥不只是按處方發藥，處方上寫什么就發什么，藥師應以患者為中心，通過開展用藥交代，在降低藥品不良反應的同時，使患者的疾病得到最佳的治療效果。5)兒童、老人和妊娠及哺乳期婦女為特殊人群，用藥交代需特別關注，否則容易造成劑量方面的差錯。6)發藥過程中出現藥物咨詢時，藥師只有掌握海量的藥學信息，才能及時給予患者精準的解答，現場應用藥品說明書、藥品手冊、專業資料等手段為患者服務，既影響工作效率，又影響門診服務形象。

1．2 框架設計

首先要考慮如何實現機審處方的準備工作，如擬訂入選藥品目錄、搜集藥品信息、制訂出觸發的分類、藥品信息錄入的標準和原則及分類警示等;其次再考慮如何實現電子處方信息與數據庫信息的匹配、審核觸發條件、打印等，最后對于整個系統的運作進行設計，分析在收方和發藥窗口的具體應用，從而進一步實現功能上的完善。

2 軟件資源支持

2．1 原有系統支持

前端采用C++程序編輯工具和藥品信息數據庫開發，后臺基于軍衛一號系統、處方自動監測系統。門診取藥流程實現了智能化，為門診藥房信息化藥學服務系統的建立提供了很好的基礎。整個系統分成2個板塊:一個是窗口處方審核板塊，另一個是輔助處方點評板塊。門診藥房處方審核觸發流程見圖1。

2．2 數據庫的建立

圖1 門診藥房處方審核觸發流程

系統數據庫中的藥品主要為高風險藥品和使用頻率高的藥品。根據美國醫療安全協會和國家食品藥品監督管理局公布的高風險藥品目錄，并結合本院實際情況，先制訂高風險藥品目錄，選取門診藥房高頻藥品進入數據庫，剔除中成藥和非口服藥，剩余270種藥品最終作為數據庫維護目錄。然后提取藥品說明書內容并分類:必須提供信息，藥品基本屬性信息包括名稱、規格、類別、用法用量及適應證，藥品質量保障信息包括貯藏條件，藥品安全性信息包括禁忌證和警示語，藥品特性信息包括藥物相互作用，此外還包括特殊人群用藥信息;選擇性提供信息，藥品安全性信息包括注意事項與不良反應，藥品特性信息包括臨床試驗、藥理毒理及藥代動力學信息。

3 軟件系統功能與應用

3．1 軟件功能實現

軟件功能體系主要分為窗口發藥時的處方監測體系和輔助處方點評體系。實時監測體系主要應用于窗口發藥，雙擊桌面上“發藥”快捷圖標，然后系統會自動提示錄入藥師的工作用戶名和口令，即可進入處方確認和處方實時審核界面;點評體系主要應用于輔助處方點評，雙擊桌面上“用藥系統”快捷圖標，系統會自動提示錄入藥師的工作用戶名和口令，即可進入處方輔助點評界面。

3．2 處方實時審核評價

發藥時，患者電子處方信息被觸發后，可對當前患者取藥信息進行處方實時審核，審查內容主要包括有無禁忌證用藥情況、有無相應診斷、用量是否超量等;軟件觸發提示還包括藥品自帶的類似于屬性的內容，如藥品所屬的藥品分類、進餐影響、給藥時間(主要針對每早服、每晚服、睡前服等特殊給藥時間)及注意事項等;專業性較強或不便提示給患者的注意事項內容僅供藥師參考的。藥師可通過實時監測體系觸發的紅、黃、綠燈警示內容，并結合自己掌握的藥學知識及患者反饋信息，對用藥提示作進一步評價。其中紅燈:嚴重錯誤警示，包括給藥途徑錯誤、用量超量、頻次過大、禁忌證用藥、禁止合用藥品、特殊人群禁用，藥師必須告知患者請其更換藥品、退藥或更改用法;黃燈:次重要級警示，包括慎用、不推薦使用的情況，或合用改變藥品的藥學動力學情況，藥師可選擇性地交代患者;綠燈:指對患者影響很小或無影響的觸發信息，藥師了解即可。

3．3 處方點評評價

應用該軟件可隨時查看患者歷史取藥信息，對處方內容一目了然，使藥師對任意時間段或特定藥品進行用藥合理性監測。同時逐條對觸發出的警示進行點評輔助分析，主要是禁忌證用藥和藥物相互作用方面，避免了查看翻看說明書步驟。

4 系統審核指標評價

藥師向患者發放藥品時，應結合藥品說明書和處方進行正確的用藥交代，但發藥窗口任務繁重、藥師專業水平不夠精深等多方面因素，使得藥師很難對患者作出全面、精準的用藥指導。因此希望借助信息化手段審查患者處方，完成用藥交待。通過采集藥品說明書信息，開發用藥交待程序，可實現收方和發藥時門急診處方的審查，對于不合理處方給予藥師不同級別警示，發藥完成后可打印針對本次取藥的藥學服務單，交待患者基本的服藥提示與注意事項，為藥師處方審核提供全面、客觀的數據支持。該軟件用藥審核主要包括以下四方面:1)用法用量。用法按說明書用法，如有多種用法，如虎力散膠囊既可口服又可外用，系統提示藥師所有用法，藥師詢問患者意見;用量判定，在說明書范圍內即按處方打印，超說明書用量，按說明書打印或提示咨詢醫師。2)藥物相互作用。A藥與B藥有相互作用，若B藥僅為1種藥，則信息提取即為此藥，與其分類無關;若B藥為某類藥，則信息提取為此類藥，具體到其中具體藥品時再回溯到此分類進行觸發;如有成分類似的藥房常備藥品，在藥物相互作用一欄標明成分類似，不可同服。3)安全用藥，包括適應證用藥和禁忌證用藥。4)特殊人群用藥，主要是針對兒童、老年人、孕婦或哺乳期婦女禁用的。

5 應用價值

5．1 實時審核評價

窗口處方審核是提高處方質量，促進用藥安全有效的重要保障。然而窗口發藥工作強度大，作為發藥藥師很難在兼顧發藥速度和正確率的同時，切實有效地開展審方工作。目前，隨著醫院局域網發展速度很快，我院門診藥房開發了處方審核軟件，該軟件可對處方進行實時自動審查用法用量、聯合用藥、禁忌證用藥、臨床診斷與用藥合理性、患者年齡限制，同時給予用藥注意事項提示，主要包括服用注意事項，停藥注意事項，特殊保存條件等內容，可及時反饋問題處方，提高臨床合理用藥，成為藥師的得力助手。

5．2 不合理用藥評價

分析發現，導致門診不合理用藥現象產生的因素很多，主要包括藥物更新快，門診就診患者多，醫師經驗用藥、給藥錯誤、鍵入錯誤，藥師用藥交代不清及患者缺乏合理用藥常識盲目點名開藥等[1-2]。該用藥軟件在門診合理用藥觀察評價功能方面，嵌入典型不良反應、聯合用藥提示、同一藥品不同適應證不同劑量用法等信息模塊，通過直觀的紅黃綠燈及藥師提示專欄方式，方便提示患者潛在的藥物相互作用、藥品不良反應、適應證用量不當等不合理處方，可操作性強，實現了自動化處方審查功能。此外，不合理用藥信息被觸發時，系統能自動生成藥學服務報告，并呈現于已設定的數據表中，同時給予原因分析，使該軟件對不合理用藥的評價更加全面、精準。

5．3 窗口咨詢評價

隨著醫療衛生事業改革的不斷深入和醫藥科技的不斷創新，藥房的藥學工作重心已經開始從傳統的藥品調劑工作轉向了以“患者為中心”的臨床藥學服務上來。門診藥物咨詢是藥學工作模式中一項重要內容，發藥時的藥物咨詢解答的充分性、全面性和及時性，直接影響患者對藥師的信任感，同時很大程度地影響患者對藥房工作及對醫院的認識。因此，開發合理用藥軟件，為電子處方用藥信息分析提供更準確、更完善的統計依據，并通過觸發出現在電腦屏幕上，可保障當前取藥患者在發藥窗口出現藥物咨詢時，藥師能有依據，并及時給予專業用藥分析解答，特別對合理安全用藥有很迫切需求的特殊人群。此外，用藥分析解答也深化了藥師對用藥知識的理解。

5．4 輔助處方點評評價

處方點評制度規范了醫師的處方行為，提高了處方質量，促進了合理安全用藥。該軟件可輔助處方點評，通過設定任一患者ID、任一時間段、任一年齡段及任一藥品，對門診處方進行回顧性系統審查，尤其在藥師易忽略的藥物配伍禁忌方面，以免藥師翻閱大量說明書信息。作為一個獨立處方點評輔助工具，該軟件提高了處方點評質量，為處方干預措施的貫徹實施提供了有力的依據，促進合理用藥，使處方點評真正起到防患于未然的效果[3]。同時，合理用藥監測軟件的開發可帶動門診藥學服務向著高質、高效的方向發展。

6 系統不足與完善

門診藥房合理用藥監測軟件目前正處于試運行階段，雖能在一定程度上減少問題處方的發生，但還存在一些問題，主要包括:醫師超說明書適應證用藥，使得處方診斷與錄入診斷出現諸多不一致的情況，藥師審核時難以判定其合理性;電子處方很難全面涵蓋患者的臨床資料，如體重、肝腎功能、病史等，因此單純依靠程序，很難對一紙處方作出全面、客觀、科學地合理用藥判斷，必要時應和醫師及患者溝通;系統維護的說明書適應證專業術語與醫師處方慣用適應證名稱不匹配，還需后期進行適應證維護;目前用藥監測軟件維護的僅為高頻口服藥品，具有一定的審核局限性，還需完善藥品種類增加和維護。因此，應實時對門診合理用藥信息化工作進行總結和思考，同時應用其他工具書或文獻查閱補充藥品維護信息;藥物相互作用警報信息的維護還不夠完善，其維護的信息應做到相關、有用、簡潔、易于閱讀和理解[4]。此外，鑒于藥品說明書觸發診斷不夠具體，醫師處方診斷沒有統一規范的情況，應將診斷名稱逐步細化、標準化，并視病情發展確定嚴重等級。如肝功能不全，當系統檢測到肝功不全、肝功損害等都可轉化為肝功能不全;對于肝功能不全者需禁用的藥品，若診斷為肝炎、肝癌，亦應提示禁用。

總之，隨著門診處方用藥安全監測與評價的不斷完善，各項信息的電子化程度不斷提高，門診藥師的工作重心也從藥品調劑工作轉向了側重藥學服務，滿足現代藥房藥學服務需求，為以后醫院藥學服務信息化項目的深化及拓展提供思路及參考。

[1]沈文恒，黃捍東，楊玉華．門診處方不合理用藥調查分析[J]．中國藥房，2007(28):2 237-2 238．

[2]Wang HY，Lu CL，Wu MP，et al．Effectiveness of an integrated CPOE decision-supporting system with clinical pharmacist monitoring practice in preventing antibiotic dosing errors[J]．Int J Clin Pharmacol Ther，2012，50(6):375-382．

[3]Moura CS，Prado NM，Belo NO，et al．Evaluation of drug-drug interaction screening software combined with pharmacist intervention[J]．Int J Clin Pharm，2012，34(4):547-552．

[4]Yu KH，Sweidan M，Williamson M，et al．Drug interaction alerts in soft ware-what do general practitioners and pharmacists want[J]．Med J Aust，2011，195(11-12):676-680．