腸外營(yíng)養(yǎng)液的安全管理

莊建榮，陳 清，黃虹虹，甘惠貞

(中國(guó)人民解放軍第180醫(yī)院藥學(xué)科，福建 泉州 362000)

全胃腸外營(yíng)養(yǎng)液(TPN)主要由葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、維生素、電解質(zhì)和微量元素等制劑混合配制而成，能為患者提供良好的營(yíng)養(yǎng)，有助于患者渡過(guò)疾病危險(xiǎn)期，促進(jìn)患者康復(fù)，臨床主要用于不能通過(guò)胃腸道攝取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的危重患者。全胃腸外營(yíng)養(yǎng)目前已成為臨床醫(yī)療工作中不可缺少的治療方法之一。由于TPN的處方特殊，多種藥物混合時(shí)可能會(huì)發(fā)生相互作用，因此在配制藥物時(shí)必須嚴(yán)格審核處方的合理性，注意藥物配伍禁忌、溶解度和各營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)之間的相容性等，制訂合理的配制程序，保證制劑質(zhì)量。我院自2009年實(shí)施靜脈用藥集中配置以來(lái)，腸外營(yíng)養(yǎng)液已全部由靜脈用藥調(diào)配中心集中配置，取得了較好的臨床效果。現(xiàn)就我院腸外營(yíng)養(yǎng)液的安全管理工作實(shí)踐及經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 TPN的配置流程

我院靜脈用藥調(diào)配中心的TPN配置工作流程見圖1。

圖1 TPN配置工作流程圖

2 TPN的安全管理

2.1 藥師審方

TPN處方由醫(yī)生開出，經(jīng)護(hù)士查對(duì)無(wú)誤后，通過(guò)電腦輸送到靜脈用藥調(diào)配中心，由藥師審方，檢查輸液各組分間的相容性、穩(wěn)定性、配伍禁忌、合理性，確認(rèn)后打印標(biāo)簽。審方要點(diǎn):TPN(1 L)含 10%NaCl 60 mL(3 g)，10%KCl 30 mL(3 g)，25%MgSO43 mL，多種微量元素10 mL，10%葡萄糖酸鈣5 mL，注射用脂溶性維生素10 mL(1支)，水溶性維生素注射液10 mL(1支)，能量、蛋白質(zhì)[1]。處方組成不合理的常見問(wèn)題有非蛋白熱卡不夠、含氮量不夠及糖、脂比例不合適;部分醫(yī)囑未提交過(guò)來(lái)而導(dǎo)致藥品少加進(jìn)去，無(wú)機(jī)磷與Mg2+及Ca2+易形成沉淀，采用有機(jī)磷制劑如格列福斯可避免沉淀[2];每1 L TPN中10%KCl及10%NaCl分別超過(guò)30 mL和60 mL，可能導(dǎo)致脂肪乳破乳[3]。筆者認(rèn)為，造成處方組成不合理，既有臨床醫(yī)生不細(xì)心的原因，也有能量計(jì)算比較復(fù)雜的原因。

2.2 調(diào)配與核對(duì)

打印匯總單，再按標(biāo)簽來(lái)調(diào)劑單個(gè)醫(yī)囑。認(rèn)真調(diào)劑后核對(duì)、拆包。每張標(biāo)簽手寫1張?jiān)摶颊叩男畔ⅲ员懔魳訒r(shí)使用。依照批次匯總單調(diào)劑，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤。

2.3 配置倉(cāng)內(nèi)快速審方

依據(jù)打印的標(biāo)簽，按藥名、規(guī)格、劑量等相關(guān)信息逐一擺藥。為確保藥品調(diào)劑質(zhì)量，防止差錯(cuò)事故發(fā)生，應(yīng)對(duì)已經(jīng)擺好的藥物一一進(jìn)行核對(duì)，核對(duì)無(wú)誤后再貼標(biāo)簽。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有問(wèn)題，應(yīng)立即讓審方藥師與臨床醫(yī)生溝通，確認(rèn)是否因病情需要而這樣用藥，否則緊急聯(lián)系醫(yī)生修改處方，暫時(shí)無(wú)法聯(lián)系醫(yī)生時(shí)應(yīng)拒絕調(diào)配和傳遞出倉(cāng)[4]。

2.4 操作規(guī)程

配置TPN時(shí)的操作規(guī)程為:核對(duì)所調(diào)劑藥品是否與輸液標(biāo)簽上藥品是否一致;選擇適宜的營(yíng)養(yǎng)袋，檢查并關(guān)閉輸液治療口;75%乙醇消毒西林口和安瓿頸[5];將多種微量元素優(yōu)先加入氨基酸注射液;電解質(zhì)(如K+等)優(yōu)先加入氨基酸注射液中，也可加入葡萄糖注射液中，充分混勻，避免局部濃度過(guò)高[6];將丙氨酰谷氨酰胺、門冬氨酸鳥氨酸、精氨酸、谷氨酸鈉、乙酰谷酰胺加入氨基酸注射液中;將胰島素、磷制劑(格列福斯、復(fù)合磷酸氫鉀)加入葡萄糖注射液中;水溶性維生素需先用脂溶性溶液溶解后加入脂肪乳中;其余成分如復(fù)方維生素B4、輔酶A、復(fù)合輔酶、三磷酸腺苷二鈉氯化鎂、三磷酸腺苷、二丁酰環(huán)磷腺苷鈣等優(yōu)先加入葡萄糖注射液中，也可加入氨基酸注射液中;將氨基酸注射液和葡萄糖注射液輸入袋內(nèi)進(jìn)行混合，最后輸入脂肪乳進(jìn)行混合;混合完畢后，排氣，保留約20 cm輸液管道留樣，鎖緊靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液袋輸入口，蓋帽，然后翻轉(zhuǎn)全靜脈營(yíng)養(yǎng)袋，使里面各組分充分混勻并擠壓靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液袋，觀察是否有液體滲出;核對(duì)輸液標(biāo)簽上藥品是否與空安瓿、空西林瓶一致，然后簽章或簽名。嚴(yán)格按照TPN配置操作規(guī)程進(jìn)行配制，可保證藥物質(zhì)量[7]。配置好的TPN由工人送到各臨床科室，護(hù)士再次核對(duì)，最后給患者用藥。

2.5 質(zhì)檢與留樣

在加入脂肪乳之前，應(yīng)于明亮燈光下快速檢視溶液的沉淀、渾濁、異物和可見顆粒情況。對(duì)于配置后的成品，以裸眼檢查均勻度、靜置后是否分層等。留取樣品，置4～8℃冰箱保留48 h，以便臨床報(bào)告TPN問(wèn)題時(shí)，核查成品質(zhì)量。2 d后，若臨床無(wú)TPN輸液反應(yīng)報(bào)告，則可將留樣丟棄。

2.6 用藥反饋

藥師定期深入臨床科室了解用藥情況，調(diào)查存在和待解決的問(wèn)題，以不斷改進(jìn)和完善質(zhì)量管理工作。

3 管理效果

自2009年始，我院靜脈用藥調(diào)配中心配制的1 000余袋腸外營(yíng)養(yǎng)液，合格率為100%，至今未出現(xiàn)任何用藥不良事件報(bào)告，贏得了臨床醫(yī)生與患者的信賴與支持。我院靜脈用藥調(diào)配中心目前施行TPN質(zhì)量管理與控制，能夠從根本上保證配置TPN成品的安全性、穩(wěn)定性、有效性，真正致力于為患者提供安全、有效、高品質(zhì)的治療藥物。

[1]蔡衛(wèi)民，袁克儉．靜脈藥物配置中心使用手冊(cè)[M]．北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2005:112．

[2]謝曉峰，周 嵐，吳宜文．腸外營(yíng)養(yǎng)液的配置體會(huì)[J]．實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志:護(hù)理版，2007，3(3):9．

[3]張嵊鵬，姜德春．腸外營(yíng)養(yǎng)液配置不合理處方中影響破乳因素分析[J]．中國(guó)藥物與臨床，2011，11(11):1 297-1 298．

[4]鄭 越．全腸外營(yíng)養(yǎng)液臨床配制穩(wěn)定性的評(píng)價(jià)[J]．中國(guó)藥業(yè)，2011，20(24):58-61．

[5]王 飆，王錦宏．靜脈藥物配置中心的水平層流工作臺(tái)[J]．上海護(hù)理，2006，6(4):70-71．

[6]常成方，黨宏偉，劉 成．全腸外營(yíng)養(yǎng)液集中配制管理的體會(huì)[J]．山西醫(yī)藥雜志，2010，39(10):1 022-1 023．

[7]王衛(wèi)東，張振霞．全胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配置與質(zhì)量探討[J]．西北藥學(xué)雜志，2009，24(6):476-477．