強化降糖方案聯合左卡尼汀治療2型糖尿病合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病98例

馬麗榮

(北京市朝陽區第二醫院，北京 100022)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)是糖尿病的主要死亡原因，糖尿病是冠心病的獨立危險因素，與心血管疾病之間存在著相同的發病基礎，糖尿病會增加心血管疾病的發病率及病死率[1]。筆者應用強化降糖方案聯合左卡尼汀治療2型糖尿病合并冠心病，取得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取我院2012年1月至2013年1月收治的糖尿病合并冠心病患者196例。納入標準:均符合第7版《內科學》中2型糖尿病診斷標準[2]，即空腹血糖不低于7．0 mmol/L;糖尿病癥狀加任意時間血糖不低于11．1 mmol/L;OGTT 2 h血糖值(2 h PBG)不低于11．1 mmol/L;符合世界衛生組織(WHO)制訂的《缺血性心臟病的命名和診斷標準》[3]中冠心病的診斷標準;符合知情同意原則;病程大于3個月。排除標準:1型糖尿病;繼發性糖尿病;2型糖尿病合并嚴重并發癥;合并有嚴重肝、腎功能不良;急性感染期;3個月內接受激素治療的患者。采用隨機數字表法將其分為兩組，各98例。治療組中，男48例，女50例;年齡41～82歲，平均(64．36±8．12)歲;病程 13．6～178．8 個月，平均(83．21±6．73)個月;空腹血糖平均值為(10．64 ±2．16)mmol/L。對照組中，男 51例，女 47例;年齡 43～79歲，平均(65．45±8．28)歲;病程 13．1 ～179．3 個月，平均(82．32 ±6．78)個月;空腹血糖平均值為(10．37 ±2．33)mmol/L。兩組患者的性別、年齡、病程及空腹血糖等一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

對照組給予胰島素強化降糖方案，即三餐前皮下注射門冬胰島素[丹麥諾和諾德公司，批準文號為J20050097，規格為3 mL∶300 U(特充)]0．5 ～1．0 U/(kg·d)，臨睡前皮下注射長效胰島素(甘精胰島素來得時注射液，法國賽諾菲安萬特公司，批準文號為 J20090113，規格為 10 mL ∶1 000 U)0．5 ～1．0 U/(kg·d)。治療組在對照組治療基礎上，加用左卡尼汀注射液(瑞陽制藥有限公司，批號為050801，規格為1 g∶10 mL)治療，左卡尼汀注射液10 mL+0．9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注，1日1次，1周為1個療程。兩組均連續治療1年。兩組患者均禁食8～12 h，于清晨采血，測空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PBG)、糖化血紅蛋白 (HbA1C)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。血糖測定用葡萄糖氧化酶法，HbA1C測定用放射免疫法。治療后隨訪1年，記錄隨訪期間心血管不良事件的發生情況，計算其發生率。心血管不良事件的發生情況包括心肌梗死、卒中、接受血運重建術、猝死[4]。治療后分別統計兩組不良反應的發生情況。

1．3 療效判定標準[5]

顯效為血糖保持穩定，上升或下降范圍小于5%;心功能不全的癥狀明顯緩解，心絞痛及心率失常發作減少，頻率均小于入院前的50% 以上;有效為血糖保持穩定，上升或下降范圍小于10%，心功能不全癥狀有緩解，心絞痛及心律失常發作減少，頻率均小于入院前的30%;無效為血糖不穩定，心功能不全癥狀無明顯減輕，心絞痛及心律失常發作次數無明顯減少。總有效率=顯效+有效。

1．4 統計學處理

2 結果

結果見表1至表4。治療過程中，兩組均無明顯不良反應。

表1 兩組患者治療前后血糖變化比較(，n=98)

表1 兩組患者治療前后血糖變化比較(，n=98)

FBG(mmol/L) 2 h PBG(mmol/L) HbA1C(%)組別治療組對照組t值治療前10．64 ± 2．16 10．37 ± 2．33 0．8413＞ 0．05治療后6．17 ± 2．39 7．32 ± 3．17 2．8676＜ 0．01 P t值P t值P 13．736 3 7．674 6＜ 0．01＜ 0．01 12．454 8 9．054 6＜0．01＜0．01 16．312 9 13．499 0＜ 0．01＜ 0．01 t值P治療前15．16 ± 4．38 15．47 ± 5．16 0．4534＞ 0．05治療后8．66 ±2．74 9．95 ±3．13 3．0699＜ 0．01治療前10．12 ± 1．29 10．28 ± 1．02 0．96＞ 0．05治療后7．16 ± 1．25 7．94 ± 1．38 4．147＜ 0．01

表2 兩組患者治療前后血脂變化比較(mmol/L，n=98)

表3 兩組患者臨床療效比較

表4 兩組患者心血管不良事件發生率的比較[例(%)]

3 討論

2型糖尿病是以血糖水平顯著升高為特征的代謝性疾病，涉及全身大、小血管，能引起多系統損傷，包括心臟、腦、眼、腎的慢性進行性血管病變[6]。冠心病是糖尿病的大血管合并癥，有報道顯示，糖尿病并發冠心病高達72．3%，約50% 的2型糖尿病患者在就診時已患有冠心病，且糖尿病本身又可加速冠心病的發展[7]。這是由于糖尿病與冠心病有高胰島素血癥或胰島素抵抗這一共同的發病基礎，糖尿病患者高血糖、肥胖、血脂紊亂等相互作用，共同促進動脈粥樣硬化的發生及發展，使冠心病發病率增高[8]。在2型糖尿病的多種心血管危險因素中，脂代謝異常起著核心作用，脂代謝紊亂引起組織細胞結構和代謝障礙，其對冠狀動脈血管的損傷，是導致冠心病的主要原因。脂代謝異常主要表現為血漿TG水平升高，HDL-C水平降低及LDL-C水平升高三聯征[9]。本試驗中，2型糖尿病合并冠心病患者在治療前其血脂明顯異常(TG，LDL-C水平增高，HDL-C水平降低)，表明2型糖尿病合并冠心病存在脂代謝異常，其中TC過高時容易沉積在動脈壁上，直接導致動脈粥樣硬化的發生;LDL-C的糖基化損害了肝細胞上受體對其識別而使其代謝減慢，并通過另外受體結合而被巨嗜細胞優先吞噬和降解，使其堆積在巨嗜細胞內成為泡沫細胞而促進動脈粥樣硬化斑塊的形成;TG增加，脂蛋白氧化，脂蛋白酶活性增高，致氧化蛋白成分和小而密的LDL增加，這些也是血管內皮細胞和平滑肌細胞的胞質毒性形成及參與動脈粥樣硬化形成的可能機制，這些都可加重CHD。

胰島素強化治療可最大程度地解除糖毒性，同時抑制脂肪分解，減輕脂毒性，改善脂代謝，抗炎和抗動脈粥樣硬化作用，改善胰島素抵抗和保護β細胞功能，同時兼有血管保護效應[10]。本試驗中，采用三餐前皮下注射門冬胰島素，臨睡前皮下注射長效胰島素，模擬人體生理性的胰島素分泌，有效地將24 h血糖控制到正常水平，減少嚴重低血糖危險。

左卡尼汀又稱左旋肉堿，是改善細胞能量代謝的制劑，主要功能是促進脂類代謝，加速心肌細胞脂肪的β氧化，進而加速三磷酸腺苷(ATP)的產生，提高心肌細胞的ATP水平，有強大的抗心肌疲勞作用。冠心病患者心肌缺血時能量供應不足，心肌細胞結構和功能嚴重受損，線粒體內左卡尼汀的含量減少，游離脂肪酸等有害物質在心肌細胞內堆積，導致心肌細胞內ATP和磷酸肌酸減少。因此，外源性補充左卡尼汀可使心肌能量代謝得到有效的增加，其通過抑制糖酵解和細胞內鈣超載，可有效保護缺血心肌再灌注損傷。左卡尼汀不僅能改善冠心病患者心肌代謝和左室功能，還能防止和減輕心肌細胞重塑，減慢心臟擴大的進程[11]。

本試驗結果表明，治療后治療組的血糖、血脂水平明顯優于對照組。治療組患者的總有效率為80．61%，明顯優于對照組的61．22%。兩組在治療過程中均未出現明顯不良反應，在治療后1年內發生心血管不良事件的情況無明顯差異。

綜上所述，應用強化降糖方案聯合左卡尼汀治療2型糖尿病合并冠心病能顯著改善血糖和血脂水平，有較好的臨床療效，且不良反應少，值得臨床應用。

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