雷珠單抗玻璃體內(nèi)注射聯(lián)合氬激光視網(wǎng)膜光凝治療缺血型視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞及其并發(fā)癥78例

宋 艷，蔣 晨

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院眼科，新疆 烏魯木齊 830001)

視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(CRVO)為眼科常見(jiàn)、多發(fā)的致盲性疾病，可引起視網(wǎng)膜出血、黃斑水腫(ME)及新生血管性青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)患者的視力造成不可逆的損傷，臨床應(yīng)予以高度重視[1]。根據(jù)Hayreh眼底熒光血管造影理論，CRVO疾病可分為缺血型和非缺血型兩類。臨床研究表明，非缺血型CRVO的病情較輕，患者視網(wǎng)膜毛細(xì)血管仍有較好的血流灌注，治療和預(yù)后一般較好。而缺血型CRVO患者視網(wǎng)膜毛細(xì)血管血流灌注狀況較差，預(yù)后較差[2]。筆者采用氬激光視網(wǎng)膜光凝聯(lián)合雷珠單抗玻璃體內(nèi)注射對(duì)缺血型CRVO患者進(jìn)行治療，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取我院眼科2013年2月至2014年2月收治的確診為缺血型CRVO患者78例(78眼)。診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:經(jīng)散瞳后前置鏡眼底檢查、眼底熒光血管造影及光學(xué)相干斷層掃描檢查確診。散瞳后前置鏡眼底檢查可見(jiàn)視盤高度水腫，視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張迂曲、沿靜脈分布區(qū)域的視網(wǎng)膜有出血、水腫和/或滲出及視網(wǎng)膜黃斑區(qū)可見(jiàn)彌漫或囊樣水腫等特征;眼底熒光血管造影診斷提示，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)面積大于10 PD，伴新生血管，黃斑區(qū)可見(jiàn)滲漏;光學(xué)相干斷層掃描檢查顯示黃斑隆起、水腫增厚。2)所有患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重白內(nèi)障、先天性近視、糖尿病黃斑水腫及其他視網(wǎng)膜病變者。其中，男50例(50眼)，女28例(28眼);年齡31～79歲，平均(60．0±7．8)歲;病程 15 d～3個(gè)月;視力狀況(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表)為眼前指數(shù)6例，20～0．02者12例，0．05～0．1 者 24 例，0．12～0．15者 24例，0．2 者 12 例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將78例患者分為對(duì)照組和觀察組，各39例。兩組患者的性別、年齡、臨床癥狀及視力狀況等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

對(duì)照組采用氬激光視網(wǎng)膜光凝治療，觀察組采用激光視網(wǎng)膜光凝聯(lián)合雷珠單抗玻璃體內(nèi)注射治療。

雷珠單抗玻璃體內(nèi)注射治療:術(shù)前常規(guī)消毒后使用鹽酸丙美卡因(南京瑞年百思特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103352，規(guī)格為0．4 mL∶2 mg)眼部表面麻醉，切開(kāi)眼瞼，沖洗結(jié)膜囊。使用專用18 G過(guò)濾針頭抽取雷珠單抗注射液(商品名諾適得，瑞士Novartis Pharma Schweiz AG公司，注冊(cè)證號(hào)S20110085，規(guī)格為0．5 mg/0．05 mL)，更換專用30 G的1 mL注射器，于眼顳下方鞏膜緣后4 mm處垂直于鞏膜面將藥物緩慢注入玻璃體腔內(nèi)，注射完畢后使用濕棉簽按壓創(chuàng)口約3 min，并監(jiān)測(cè)眼內(nèi)壓。若眼內(nèi)壓高于正常范圍則立即行前房穿刺術(shù)調(diào)整眼內(nèi)壓至正常值。包扎傷口，囑患者保持坐位以避免藥物沉積于黃斑區(qū)內(nèi)而影響視力。術(shù)后使用左氧氟沙星滴眼液(山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020106，規(guī)格為5 mL∶75 mg)常規(guī)抗感染治療。

氬激光視網(wǎng)膜光凝:于上述治療1周后對(duì)視網(wǎng)膜中周部行光凝治療，分4次完成，每2次治療間隔1周。儀器為532型眼底激光治療儀(法國(guó)光太醫(yī)療器械有限公司);激光能量為200～500 mW;曝光時(shí)間為 0．2～0．25 s;光斑直徑為 150～300 μm。治療中注意保留黃斑區(qū)及盤斑束;避開(kāi)正常血管及視網(wǎng)膜出血較大區(qū)域。對(duì)于視網(wǎng)膜出血較大區(qū)域可于出血吸收后光凝治療。充分散大瞳孔進(jìn)行表面麻醉，安裝全視網(wǎng)膜鏡，對(duì)視網(wǎng)膜中周部凝光。灌注區(qū)使用Ⅱ級(jí)光斑反應(yīng)，相鄰光斑間隔1～2個(gè)光斑直徑;無(wú)灌注區(qū)使用Ⅲ級(jí)光斑反應(yīng)，相鄰光斑間隔1個(gè)光斑直徑。治療完成后定期行眼底熒光血管造影及光學(xué)相干斷層掃描檢查，對(duì)于治療不徹底或新生的毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)者另行光凝治療，對(duì)于黃斑水腫明顯消退者重復(fù)使用雷珠單抗玻璃體內(nèi)注射治療。

1．3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者治療前及治療后1周，1個(gè)月，6個(gè)月時(shí)患者的最佳矯正視力;比較兩組治療后ME消退情況。采用光學(xué)相干斷層掃描檢查黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(CMT)的變化情況判斷ME消退情況，ME消退判斷標(biāo)準(zhǔn)為CMT減少大于100 μm;未消退:CMT 減少小于 100 μm。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究數(shù)據(jù)輸入Excel表格進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用百分比的形式表示，行 χ2檢驗(yàn)，檢測(cè)限α=0．05，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1和表2。

表1 兩組患者治療前后矯正視力比較()

表1 兩組患者治療前后矯正視力比較()

注:與本組治療前比較，＊P ＜0．05;與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，△P ＜0．05。

治療后組別 治療前觀察組(n=39)對(duì)照組(n=39)t值 P值0．11 ± 0．06 0．13 ± 0．07 10．339 0．087治療后1周0．26 ± 0．11＊△0．19 ± 0．12＊7．047 0．048治療后1個(gè)月0．31 ±0．12＊△0．23 ±0．12＊6．667 0．044治療后6個(gè)月0．32 ±0．12＊△0．23 ±0．11＊8．300 0．046

表2 兩組患者M(jìn)E消退人數(shù)比較[例(%)]

3 討論

缺血型CRVO對(duì)視網(wǎng)膜靜脈的阻塞程度較嚴(yán)重，臨床可見(jiàn)視網(wǎng)膜無(wú)血流灌注區(qū)，患者的治療預(yù)后較差。視網(wǎng)膜出血、ME及繼發(fā)新生血管性青光眼是缺血型CRVO的嚴(yán)重并發(fā)癥，均可導(dǎo)致視力不可逆損傷[4]。其中，ME是導(dǎo)致患者視力顯著降低和致盲的主要原因，而缺血型CRVO ME發(fā)病較早且病情嚴(yán)重，導(dǎo)致靜脈血管通透性改變、靜脈壓增加，水分在視網(wǎng)膜內(nèi)大量聚集，形成ME而對(duì)視功能造成不可逆的損害[5]。因此，對(duì)于缺血型CRVO患者，臨床治療關(guān)鍵在于改善視網(wǎng)膜血流灌注、減輕ME[6]。氬激光視網(wǎng)膜光凝為目前治療缺血型CRVO的首選方法，但對(duì)彌漫性ME、視網(wǎng)膜顯著增厚的ME等難治性ME單純使用氬激光視網(wǎng)膜光凝往往療效不佳，甚至可因大面積的視網(wǎng)膜光凝對(duì)視網(wǎng)膜周邊血流循環(huán)的影響而導(dǎo)致水腫明顯增加。為改善缺血型CRVO的臨床治療效果，學(xué)者們進(jìn)行了大量的臨床研究[7-8]。

血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的高度表達(dá)與患者眼部繼發(fā)性新生血管的形成具有直接的關(guān)聯(lián)，患者眼內(nèi)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的水平與ME的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)關(guān)系[9]。因此，抑制眼內(nèi)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的水平可為對(duì)抗ME提供新的思路，可降低眼內(nèi)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平、抑制新生血管生成、改善血管及血-視網(wǎng)膜屏障的通透性，促進(jìn)視網(wǎng)膜內(nèi)滲透液的吸收及ME的消退。雷珠單抗為第2代重組人類單克隆抗體，可與人類所有的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子特異性結(jié)合，抑制新生血管生成、減少視網(wǎng)膜內(nèi)滲液、降低黃斑厚度、提高視力，經(jīng)玻璃體腔注射給藥的安全性和有效性已經(jīng)臨床證實(shí)[10]。雷珠單抗玻璃體腔注射聯(lián)合視網(wǎng)膜光凝可彌補(bǔ)氬激光光凝對(duì)難治性ME療效不佳的不足，加速M(fèi)E的消退，改善血-視網(wǎng)膜屏障的通透性，有利于氧分由脈絡(luò)膜進(jìn)入視網(wǎng)膜，從而促進(jìn)視網(wǎng)膜滲液的吸收，改善黃斑功能，提高視力。

本研究結(jié)果顯示，視網(wǎng)膜光凝聯(lián)合雷珠單抗玻璃體腔注射對(duì)缺血型CRVO患者進(jìn)行治療，改善了患者視力，促進(jìn)了視網(wǎng)膜出血及滲出液明顯吸收和ME的消退。但聯(lián)合治療仍然具有潛在風(fēng)險(xiǎn)，例如可導(dǎo)致玻璃體出血、球結(jié)膜出血、眼內(nèi)炎癥等并發(fā)癥。因此，在確定對(duì)患者實(shí)施該種聯(lián)合治療方案前應(yīng)對(duì)患者的實(shí)際臨床癥狀進(jìn)行嚴(yán)格檢查并嚴(yán)格按照手術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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