噴他佐辛復合靶控丙泊酚用于老年人無痛胃鏡檢查術90例

董桂祥

(中國人民解放軍第309醫院麻醉科，北京 100091)

胃鏡檢查是臨床消化系統疾病診治最常用的方法，但是一種軀體性和心理性應激源，不僅給患者造成恐懼、痛苦，而且會引起血壓升高、心率增加、心律失常等循環系統反應，嚴重者甚至誘發心肌梗死和心跳驟停[1]。老年患者多伴有心肺腦疾患，更為不利。故采用無痛胃鏡檢查方法減輕其應激反應甚為必要。目前，臨床經常使用的藥物為丙泊酚或丙泊酚配伍芬太尼等鎮痛劑，效果明顯。但丙泊酚單純或聯合用藥均可能會顯著抑制循環呼吸系統。噴他佐辛[2]是苯并嗎啡烷的衍生物，為阿片受體部分激動劑，鎮痛效果確切，不良反應少，臨床應用廣泛。靶控輸注(TCI)是靜脈麻醉的新方法，是以藥代動力學和藥效動力學為基礎，根據藥代動力學三室模型，以目標血漿濃度或效應室濃度來反饋控制麻醉深度的計算機輸注系統，其優越性已為臨床所證實[3-6]。筆者采用噴他佐辛復合TCI丙泊酚用于無痛胃鏡檢查術，并觀察其應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取我院2013年5月至10月擇期行無痛胃鏡檢查的老年患者90例，美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅲ級;年齡58～72歲，平均(65．2 ±8．7)歲;體重 56 ～75 kg，平均(63．9 ±7．1)kg;均排除失代償期的心、腦、肺、肝、腎、神經系統及代謝疾病，排除乳劑過敏者、電解質紊亂及貧血者。隨機分為3組，每組30例，C組行丙泊酚(乳劑，阿斯利康制藥有限公司，批號為KF741，規格為200 mg/20 mL)麻醉;P1組行噴他佐辛(水針劑，雙鶴藥業制藥有限公司，批號為G1306251，規格為30 mg/mL)、丙泊酚麻醉，為噴他佐辛1組;P2組行噴他佐辛、丙泊酚麻醉，為噴他佐辛2組。3組患者的性別、年齡、體重、基礎病情況比較，無顯著差異(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

檢查前禁飲、禁食8 h，口服利多卡因膠漿10 mL實施表面麻醉，在口咽部含漱數秒后咽下。全部患者用22號套管針開放右上肢靜脈通路，緩慢輸注復方氯化鈉，連接TCI-Ⅰ型輸注泵(北京思路高科技發展有限公司)。患者取左側臥位，放置鼻導管吸氧管及牙墊。行心電圖、指脈搏血氧飽和度(SpO2)、血壓監測。選用Marsh藥代動力學參數，采用血漿靶控[6]，將患者年齡、性別、身高、體重輸入計算機。丙泊酚初始血漿靶濃度為2～3 mg/L。C組靜脈滴注5 mL 0．9%氯化鈉注射液后3 min TCI丙泊酚;P1組靜脈注射噴他佐辛0．2 mg/kg 3 min后TCI丙泊酚;P2組靜脈注射噴他佐辛0．4 mg/kg 3 min后TCI丙泊酚。如果1 min后意識還未消失，目標靶濃度增至4～5 mg/L。待改良清醒鎮靜評分(MOAA/S)為0分時開始檢查。MOAA/S評分標準[7]:5分，用正常語調呼喚姓名反應靈敏;4分，用正常語調呼喚姓名反應遲鈍;3分，大聲呼喚或反復呼喚姓名才有反應;2分，對輕微的推動和振動有反應;1分，僅對疼痛刺激有反應(斜方肌部位擠壓);0分，對疼痛刺激無反應。胃鏡進入后如有體動反應，增加目標靶濃度直至體動反應消失，如無體動反應，則目標靶濃度逐步減至2～3 mg/L。檢查結束停止輸注。檢查過程中，若血壓下降超過基礎值的30%或收縮壓(SBP)低于 90 mmHg，以靜脈注射 0．1 ～0．2 mg/kg 麻黃堿處理;心率(HR)下降超過30%或低于60次/分，給予阿托品0．005 ～0．01 mg/kg糾正。發生低氧血癥(SpO2＜90%)時，行鼻導管吸氧，流量4 L/min;30 s內若不能改善，則加托下頜，直至面罩緊閉吸氧處理。

1．3 觀察指標

記錄麻醉前(T1)、MOAA/S評分為0分(T2)、插鏡過咽喉時(T3)、檢查結束時(T4)和蘇醒時(T5)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)和SpO2的變化;記錄誘導時間(開始TCI至MOAA/S評分為0分)、胃鏡操作時間、清醒時間(自停TCI給藥至MOAA/S評分為4～5分)、離院時間(自清醒至離院)和丙泊酚總用量;觀察并記錄術中是否體動、嗆咳、惡心嘔吐、嗝逆等不良反應及呼吸抑制(SpO2＜90%)、低血壓(SBP下降超過基礎值的30%或低于90 mmHg)、心動過緩(HR下降超過30%或低于60次/分)等用藥不良反應。

1．4 統計學處理

2 結果

結果見表1至表3。

表1 3組患者各時間點生命指標變化比較(，n=30)

表1 3組患者各時間點生命指標變化比較(，n=30)

注:與給藥前比較，△P ＜0．05;與 C 組同時點比較，＊P ＜0．05。

指標SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次 /分)T5 135．8 ± 15．3 136．4 ± 16．5 136．1 ± 15．8 88．3 ±11．9 89．2 ±11．7 85．2 ±10．2 81．2 ±11．5 82．7 ±11．2 81．6 ±12．4組別C組P1組P2組C組P1組P2組C組P1組P2組T1 138．4 ± 15．1 135．1 ± 16．8 136．9 ± 17．7 84．8 ±11．7 86．8 ±13．2 84．1 ±11．9 83．2 ±13．4 85．6 ±14．2 85．3 ±13．7 T2 118．3 ± 11．2△121．6 ± 11．6△132．6 ± 13．5＊69．8 ± 9．2△70．4 ± 9．5△82．6 ± 12．6＊67．3 ± 6．2△72．6 ± 8．2△82．7 ± 11．9＊T3 120．2 ±12．9△124．5 ±11．6△140．6 ±9．5＊72．4 ±12．5△72．6 ±10．5△85．2 ±11．4＊70．4 ±8．1△81．8 ±8．5 84．5 ±12．2＊T4 139．5 ± 16．3 133．1 ± 14．5 138．4 ± 15．5 86．2 ±12．1 87．5 ±11．1 86．2 ±11．9 84．8 ±11．2 81．4 ±10．8 83．6 ±10．3

表2 3組患者各項時間指標與總藥量比較(，n=30)

表2 3組患者各項時間指標與總藥量比較(，n=30)

注:與 C 組比較，△P ＜0．05。下表同。

組別C組P1組P2組誘導時間(s)98．3 ± 20．5 93．6 ± 18．0 82．7 ± 15．2△檢查時間(min)6．2 ± 2．5 5．9 ± 2．2 6．1 ± 1．7清醒時間(min)8．2 ± 2．4 7．7 ± 2．1 5．3 ± 1．5△離院時間(min)19．8 ± 4．5 17．2 ± 4．3 11．5 ± 3．2△丙泊酚總用量(mg)128．8 ± 14．1 122．9 ± 13．7 103．4 ± 9．6△

表3 3組患者不良反應發生率比較[例(%)，n=30]

3 討論

老年人身體各系統功能隨年齡增加而下降，機體代償能力降低，且多伴有心肺腦等重要臟器功能減退和器質性病變，如遇突然發生的血流動力學改變則耐受性差。麻醉藥物在老年人體內代謝緩慢，且有蓄積的可能，從而使麻醉風險增加。所以，穩定老年患者麻醉期血流動力學和保證氧合的充足方可保障麻醉安全。TCI技術較單次間斷給藥方法更能提供給患者穩定的血流動力學，更適合老年人麻醉。

TCI是以藥代動力學與藥效動力學為基礎，通過調節目標藥物濃度控制麻醉深度的給藥系統[7]，可根據操作需要隨時調節麻醉深度。應用TCI丙泊酚能夠有效地將藥物濃度維持在相對恒定的水平，防止盲目單次給藥造成血藥濃度的鋸齒樣波動，保證術中較好的鎮靜、遺忘與合適的麻醉深度，使麻醉過程更平穩，循環和呼吸波動更低;還可預測患者的清醒時間。目前多采用TCI Marsh模型[7]，更適合中央室較小的中國人。老年患者血漿蛋白減少，血漿中游離藥物相對增多，藥物作用增強。另外，老年患者細胞外液少，血容量低，血管硬化，呼吸功能減退，呼吸、循環的代償功能差，心血管自主神經調節能力下降。因此，本研究中初始丙泊酚TCI輸注靶濃度設定為2～3 mg/L。

丙泊酚具有起效快、恢復迅速、作用時間短、不影響患者的時空定向力的優點，臨床上常用于無痛胃鏡檢查，或配伍用鎮痛劑，效果良好。但丙泊酚也有不足之處:丙泊酚對呼吸有抑制作用，使用后可出現低氧血癥，嚴重的可引起呼吸暫停[1];丙泊酚對心肌和外周血管具有擴張作用，可引起血壓下降和心率減慢，其不良反應與劑量有關，大劑量的丙泊酚對呼吸循環的抑制更加明顯，也會相對延長患者的清醒時間。

噴他佐辛為苯嗎啡烷類合成藥[2]，屬阿片受體激動-拮抗類鎮痛藥[1]。噴他佐辛選擇性地激動κ受體，對σ受體也有一定的激動作用，而對μ受體則有一定程度的拮抗作用。激動κ受體的藥物會產生脊髓鎮痛、鎮靜和輕度的呼吸抑制作用，激動μ受體的藥物會產生脊髓以上鎮痛，引起呼吸抑制、胃腸蠕動減少、惡心嘔吐、心率減慢和藥物依賴性[2];噴他佐辛對μ受體具有拮抗作用，其鎮痛強度較嗎啡小，約為嗎啡的1/3，但也可以起到良好的鎮痛作用，且呼吸抑制作用低于嗎啡，約為嗎啡的1/2。增加劑量其鎮痛和呼吸抑制作用并不成比例增加。成年人應用噴他佐辛所引起的呼吸抑制較少見。其對心血管有影響，可使血壓增高，心率增快。噴他佐辛與丙泊酚合用可以彌補后者的麻醉鎮痛不足的缺點，使術中麻醉效果更為滿意。因此，噴他佐辛越來越多地應用于臨床侵入性診療操作中，由于其較高的安全性，在無痛技術中開始逐步替代嗎啡和芬太尼[8-11]。

本試驗中噴他佐辛靜脈注射后2～3 min血漿濃度達高峰，因此，在給藥3 min后TCI丙泊酚。試驗結果顯示，0．4 mg/kg噴他佐辛與異丙酚合用后可顯著減少異丙酚用量，術畢清醒較快(P＜0．05);P2組在MOAA/S評分為0分時和胃鏡通過咽喉時SBP，DBP及HR波動不大，這是因為噴他佐辛具有可使血壓增高、心率增快的作用[2]。術中低氧血癥較對照組顯著減低(P＜0．05)，未發生低血壓、心動過緩，說明該組藥物組合較安全。P2組總不良反應發生率為10．00%顯著低于對照組的86．67%，保證了檢查的順利進行。對照組中SBP，DBP及HR在MOAA/S評分為0分時和胃鏡通過咽喉時較麻醉前均顯著降低(P＜0．05)，低氧血癥發生率為20．00%。這表明對于老年人，TCI丙泊酚仍可較大程度抑制血液循環、呼吸系統，可能造成不良后果。因此，有必要聯合其他藥物，以減少丙泊酚的用量，維持血流動力學穩定，減少藥物不良反應。

本試驗結果表明，噴他左辛0．4 mg/kg和初始TCI丙泊酚2～3 mg/L的藥物組合能有效抑制患者的應激反應，且鎮痛效果良好，可減少丙泊酚的用量，用于無痛胃鏡檢查術更適合，更安全。

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