Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物預防使用的干預效果分析

庫 麗，王 強

(河南省信陽市中心醫院藥學部，河南 信陽 464000)

近年來，衛生部加強了抗菌藥物臨床應用的管理，Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物成為整治的重點，我院根據衛生部2004年頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》、衛生部辦公廳《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(2009年)、藥品說明書和相關文獻[1]，于2011年出臺了《關于規范圍手術期預防性抗菌藥物使用的通知》，并采取了一系列行政和技術干預手段，規范了圍手術期特別是Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物的使用。現對我院Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物合理應用的干預效果進行評價。

1 資料與方法

1．1 一般資料

隨機抽取我院2011年1月至5月625例Ⅰ類切口手術出院病歷作為非干預組，2012年1月至5月651例Ⅰ類切口手術出院病歷作為干預組。入選條件:患者術前均未出現發熱、白細胞升高等感染跡象，而且均無術后感染，圍手術期抗菌藥物使用均為預防性用藥。

1．2 方法

采用回顧性調查方式，每份出院病歷填寫衛生部抗菌藥物臨床應用監測網使用的手術患者抗菌藥物使用情況調查表，根據衛生部2004年頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》和衛生部辦公廳《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》制訂圍手術期抗菌藥物合理應用判斷標準，見表1，對每份病歷進行評價。

2 結果

2．1 一般情況

入選病例1 276例，分為非干預組625例，干預組651例;男538例(非干預組255例，干預組283例)，女738例(非干預組 370例，干預組 368例);平均年齡 45．15歲(非干預組44．52歲，干預組47．28歲);各類手術例數構成比見表2。兩組患者的年齡、性別、手術類型構成無顯著性差異(P＞0．05)，具有可比性。

表1 Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物預防應用評價標準

表2 非干預組與干預組手術類型構成情況(例)

2．2 抗菌藥物使用情況

結果見表3至表5。抗菌藥物總使用率，非干預組為67．04%，干預組為19．97%。

表3 非干預組與干預組各類手術預防性抗菌藥物使用情況[例(%)]

表4 非干預組與干預組抗菌藥物使用種類構成(種)

表5 非干預組與干預組圍手術期抗菌藥物用藥時間分布(例)

3 討論

3．1 用藥指征

衛生部抗菌藥物臨床應用監測網點評要求Ⅰ類切口有下列高危情況可考慮預防用藥:手術范圍大、時間長、組織損傷重、出血多、污染機會增加;手術涉及重要器官，一旦感染將造成嚴重后果，如腦、心、眼內手術等;有異物植入，如人工心臟瓣膜植入、人工關節置換等;其他高危人群，如高齡、糖尿病控制不佳、嚴重惡性癌癥放化療期、免疫缺陷者等。

本次抽取病歷所涉手術類別如腹股溝疝修補術、甲狀腺疾病手術和乳腺疾病手術中，非干預組僅有7例存在高危因素，但有278例預防使用抗菌藥物，使用率達66．35%，干預組中僅有5例乳腺疾病手術預防使用抗菌藥物，用藥指征把握較好。骨科手術中，非干預組抗菌藥物使用率為100．00%，干預組使用率仍達91．24%，其中干預組中單純的內固定取出術為38例，但只有12例未使用抗菌藥物，用藥指征把握仍有待改善。

3．2 藥物選擇

圍手術期選擇抗菌藥物時要根據手術種類的常見病原菌、切口類別和患者有無易感因素等綜合考慮，原則上應選擇相對廣譜、效果肯定(殺菌劑而非抑菌劑)、安全及價格相對較低廉的抗菌藥物，頭孢菌素最符合上述條件。心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術和骨科手術，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第1代頭孢菌素，如頭孢唑林鈉、頭孢拉定[2]。

本次調查非干預組中頭霉素類的使用頻數排在了第1位，頭霉素類具有頭孢菌素的母核，并在7位C原子上有一個反式的甲氧基，系由鏈霉菌產生的頭霉素C經半合成改造側鏈而制得。頭霉素類藥物對革蘭陽性菌的作用顯著低于第1代頭孢菌素，對革蘭陰性菌作用較強[3]。選用頭霉素類不僅造成醫療費用增加，而且達不到預期效果。干預組中頭霉素類的使用頻數有了大幅下降，大部分病例能夠按照衛生部2009年38號文件要求選用抗菌藥物，干預效果明顯。

3．3 用藥時機與持續時間

本次調查非干預組419例預防用藥中，146例術前未用術后用，84例術前用藥時間大于2 h，9例術前用藥時間小于0．5 h，不合理用藥率達57．04%。合理的術前給藥時間可保證在發生污染前(切口暴露時)，血清和組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度(＞MIC90)，這樣細菌剛剛侵入時就有足夠的藥物濃度殺滅它，使細菌沒有定植機會。過早給藥(在切皮2 h前給藥)或過晚給藥(手術開始后或結束后給藥)，均達不到預防用藥的目的。干預組中術前給藥時間的合理率為93．85%，有較大改善。

非干預組、干預組中分別有6例和8例手術時間超過3 h，除1例術前使用頭孢曲松無需術中追加用藥外，其余13例均未追加用藥，可判定為不合理。

圍手術期預防用藥主張短程使用，術后預防用藥時間合理標準放寬至48 h，非干預組的合理率為69．93%，干預組的合理率為63．85%，未見改善，究其原因主要是骨科手術術后預防用藥時間雖然有所縮短，但仍相對較長，有待繼續改善。

3．4 抗菌藥物用法、用量

調查發現，干預組中藥物選擇基本上都集中在頭孢唑林、頭孢呋辛和頭孢曲松上，選藥方面符合相關要求，但這3種藥物均出現不同程度用法用量不正確的現象。

干預組中部分病例出現頭孢唑林單次劑量3 g，頭孢呋辛單次劑量3 g，頭孢曲松單次劑量4 g的用藥醫囑。單次用藥劑量過大，不僅會使藥物毒性增強，不良反應的發生率增大，而且極易增加細菌的耐藥性和術后感染的發生，造成浪費;術后增加抗菌藥物的應用劑量對預防術后感染無明顯作用，反而提高二重感染的機率[4]。這種情況發生率不高，但仍應引起重視，加強干預。

本次調查研究表明，在一系列行政干預、用藥督導和宣傳教育等措施的作用下，我院Ⅰ類切口圍手術期預防應用抗菌藥物的合理性有了較大程度的改善，藥物選擇基本符合相關規定，圍手術期用藥時間和用法用量也日趨好轉。但同時也發現一些問題，如:干預組術前給藥中有3例大于2 h，5例小于0．5 h，但病歷中醫囑均要求術前0．5 h給藥，手術室護士未能嚴格執行醫囑，造成此種情況發生的主要原因還是醫護人員對圍手術期合理給藥時間的重要意義認識不夠。無手術過程中需追加用藥的。行政督導能在短時間內起到立竿見影的效果，但同時也要重視業務學習，使廣大醫務人員真正意識到圍手術期合理使用抗菌藥物的重要意義，把各項要求落到實處，進一步提高我院Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物的合理使用水平。

[1]中華醫學會外科學分會，中華外科雜志編委會．圍手術期預防應用抗菌藥物指南[J]．中華外科雜志，2006，44(23):1 594－1 596．

[2]沈 毅，顧申勇，謝 寧．我院5種Ⅰ類切口手術圍手術期預防用抗菌藥物調查分析[J]．中國藥業，2012，21(17):37－38．

[3]陳新謙，金有豫，湯 光．新編藥物學[M]．第16版．北京:人民衛生出版社，2006:56．

[4]李興華，周國民，曾永蘭．骨科Ⅰ類切口感染患者抗菌藥物應用分析[J]．中國藥房，2009，20(8):575－577．