醫院到家庭連續護理模式對慢性心衰老年患者身心康復的影響

唐梅芳，趙金仙

(新疆醫科大學第五附屬醫院老年病科，新疆烏魯木齊，830011)

研究顯示，醫院到家庭(HtoH)的連續護理模式，對提高患者的治療依從性、改善患者的生存質量尤為重要［1］。在許多發達國家，慢性心力衰竭是導致患者入院治療的首要原因［2］，由于其易復發的特性，再入院患者的比例也高居首位［3］。慢性心力衰竭的病死率要高于許多癌癥的病死率［4］，尤其是老年患者，因此如何降低慢性心衰老年患者的再入院率也就成為了主要問題。護理在慢性心衰的治療中起著極其重要的作用，核心問題在于出院后對老年患者用藥、自我護理、心理的干預。本研究按照醫院到家庭連續護理模式，將64位患者隨機分為隨訪組與非隨訪組，對隨訪組患者的用藥情況進行隨訪，并在6個月后，評估護士隨訪對用藥依從性、心臟功能與再入院次數的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月—2013年1月在本院老年科住院的慢性心力衰竭老年患者64例，排除標準:意識不清楚;精神智力障礙;肢體運動障礙;語言表達障礙;腦、肝、肺、腎等重要臟器疾病末期。其中男44例，女20例，漢族37例，維吾爾族20例，哈薩克族7 例，平均年齡(63.2 ±11.7)歲，所有患者均有勞力性呼吸困難癥狀，并經本院心臟超聲室回報左室射血分數(LVEF)≤0.40。將所有患者按年齡、性別、民族匹配隨機分為2組，即護士隨訪組與非隨訪組各32例。非隨訪組中，男21例、女 11例，年齡(64.0±11.8)歲，漢族 18例、維吾爾族10例、哈薩克族4例，其中合并糖尿病17例、腎功能不全6例、房顫3例、COPD4例，心衰原因為缺血性14例、高血壓性13例、其他5例，左室射血分數(0.23±0.08)，左室舒張末容積(6.3 ±0.8)cm，收縮壓(122.9 ±21.1)mm-Hg，舒張壓(77.4 ±11.9)mmHg，心率(86.9 ±12.3)次/min，BMI為(28.9 ±7.3)kg/m2。隨訪組中，男23 例、女9 例，年齡(62.6 ±11.5)歲，漢族19例、維吾爾族10例、哈薩克族3例，其中合并糖尿病10例、腎功能不全2例、房顫3例、COPD 3例，心衰原因為缺血性12例、高血壓性16 例、其他4 例，左室射血分數(0.23 ±0.08)，左室舒張末容積(6.4±0.7)cm，收縮壓(119.5 ±19.8)mmHg，舒張壓(76.6 ±12.1)mmHg，心率(87.6 ±13.3)次/min，BMI為(27.8 ±7.0)kg/m2。2組患者基線資料比較，年齡、性別、民族分布差異無統計學意義(P＞0.05)，糖尿病、腎功能不全、房顫、COPD的患病率差異無統計學意義(P＞0.05)，心率、血壓、BMI、左室射血分數、左室舒張末容積、出院前用藥等方面差異均無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 護士隨訪方法

由本科室護士建立隨訪患者檔案，采用醫院到家庭(HtoH)連續護理模式對實驗組患者進行干預電話隨訪形式，了解患者情況，對護士隨訪組患者進行護理干預。干預包括:①用藥干預，從患者出院開始每周電話隨訪，了解患者的用藥情況，并提醒患者按時按量服藥;② 自我護理干預，隨訪護士向患者普及醫療知識，如避免感冒、防止受涼、減少感染的誘因，根據患者心功能分級，告知適當的活動量以及心力衰竭的誘發因素，使患者加以避免;③心理干預，責任護士對隨訪組患者加強心理護理，并作為患者的傾聽者，鼓勵患者說出自己的憂慮，針對患者的心理進行個性化的調節。

1.3 觀察指標

①患者6個月內因心衰再入院次數;②6個月后，2組患者進行入院隨訪，入院復查心臟超聲，記錄左室舒張末期內徑(LVEDD)與左室射血分數(LVEF)。

1.4 統計學分析

采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行分析。計量資料用均數±標準差表示，用曼氏U檢驗。計數資料以率(%)表示，采用Fisher精確檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者出院時與6個月后藥物使用情況比較

非隨訪組中，2人在6個月后失訪，β受體阻滯劑與氫氯噻嗪6個月后的使用率顯著低于其出院時的使用率(P＜0.05)，其他藥物使用率也有下降趨勢，但差異無統計學意義(P＞0.05)。護士隨訪組中，無人失訪，出院時和隨訪6個月后的藥物使用率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 2組患者6個月后心臟超聲指標及再入院次數比較

相比于非隨訪組，護士隨訪組的左室射血分數、左室射血分數＞0.40人數有增加趨勢，左室舒張末期容積有下降趨勢，但差異未見統計學意義(P＞0.05)，但患者再入院次數顯著降低(P＜0.01)。見表2。

表1 2組患者出院時與6個月后藥物使用情況比較［n(%)］

表2 2組患者6個月后心臟超聲指標及再入院次數比較［n(%)］

3 討論

慢性心力衰竭是由于心臟器質性或者功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征，是大多數老年人心血管疾病的最終歸宿，也是導致死亡的最主要原因。護理隨訪對患者進行有針對性的指導，可以提高老年慢性心力衰竭患者出院后遵醫行為，保持其治療的依從性［5］。在慢性心衰的治療中，ACEI/ARB、β受體阻滯劑、利尿劑、醛固酮均被認為是治療慢性心力衰竭的主要藥物［6－7］。本研究發現，6個月后，非隨訪組患者上述藥物服藥率均低于出院時的使用率，而且β受體阻滯劑與氫氯噻嗪6個月后的服藥率顯著低于出院時的使用率。由此提示，新疆地區慢性心衰患者的用藥依從性較差，尤其在維吾爾族、哈薩克族少數民族患者中，由于交流、文化差異的障礙，其用藥依從性較漢族患者低。而在隨訪組，上述藥物的使用率基本與出院時持平，這提示護士隨訪能明顯改善患者的用藥依從性，其原因可能在于醫院到家庭連續護理模式對患者進行干預和交流，能增進與患者的親切感，讓患者感受到親人般的關懷。隨訪中護士將患者的情況向醫生進行反饋，便于醫生對藥物劑量進行調整及對藥物副作用進行規避，這種醫患間的互動，使患者更明白按時按量用藥的重要性，從而增加用藥依從性［8］。本研究發現，6個月的護士隨訪可以改善左室射血分數、左室舒張末期容積等反映心臟功能的指標，并可以顯著降低患者的再入院次數。有研究［9］報道并未發現護士隨訪對心衰患者心臟功能有顯著影響，另1項由護士通過電話對心力衰竭患者進行確保藥物和飲食的依從、識別心力衰竭惡化的癥狀與體征的干預，結果顯示患者再次住院率降低并改善了院外患者的預后［10］。本研究的研究結果與后者相似，對心臟功能改善的效果可能來自患者按時按量服藥率的升高，即用藥依從性的增加。

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