電針治療神經根型頸椎病參數量化的研究

胡追成,朱軼,張峻峰,口鎖堂,吳耀持(上海市第六人民醫院,上海 200233)

神經根型頸椎病系因頸椎退行性變導致脊神經根受壓而引起的以頸肩上肢疼痛、麻木為突出表現的病癥,是頸椎病的常見類型,嚴重影響人們日常學習、工作和生活。在非手術療法中,電針因其療效顯著、費用低廉、易于推廣及基本無副反應等諸多優點而成為神經根型頸椎病的主要治療手段之一。大量的研究表明,不同電針刺激參數對機體具有不同的效應。本次研究觀察了不同波形及頻率的電針對240例神經根型頸椎病的治療效果,并據此初步優選出相應的電針刺激參數組合,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

表1 6組患者一般資料比較

240例神經根型頸椎病患者均為 2011年 7月至2013年3月上海市第六人民醫院針推傷科門診患者,使用 Excel軟件按患者首次就診次序進行編號,應用RANDOM函數生成相應的隨機數字,對隨機數字排序后,將患者隨機分為A組、B組、C組、D組、E組和F組,每組40例。6組患者性別、年齡、病程比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

1.2 診斷標準

參照國家中醫藥管理局1994年頒布的《中醫病證診斷療效標準》[1]。①有慢性勞損外傷史,或有頸椎先天畸形、頸椎退行性變;②多發于40歲以上中老年人,有長期低頭伏案工作史,往往是慢性勞損史;③頸肩背疼痛、頭痛、頭暈、頸部板硬、上肢麻木,好發落枕;④頸部活動功能受限,病變頸椎棘突、患側肩胛骨內上角常有壓痛,可摸到條索狀硬結,可有上肢肌力減弱和肌肉萎縮,臂叢牽引試驗陽性,壓頂試驗陽性;⑤X線正位攝片顯示鉤椎關節增生,張口位攝片可見齒狀突偏歪,側位攝片顯示頸椎生理曲度變直、椎間隙變窄,有骨質增生或韌帶鈣化,斜位攝片可見椎間孔變小,CT及磁共振檢查對定性定位診斷有意義。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準,診斷確切者;②年齡在20～60歲;③意識清晰,能夠配合采集臨床資料者;④自愿加入試驗者。

1.4 排除標準

①其他型頸椎病患者;②有手術適應證者;③僅有影像學表現異常,而無頸椎病臨床癥狀者;④頸椎外病變(胸廓出口綜合征、網球肘、腕管綜合征、肘管綜合征、肩周炎、肱二頭肌肌腱炎等)所致以上肢疼痛為主的疾患;⑤X線攝片顯示有骨結核、骨質疏松和椎體融合的病例;⑥合并妊娠或其他嚴重疾病,精神病患者;⑦不能按本觀察要求治療者,無法判斷療效者及資料不全者。

2 治療方法

2.1 電針儀型號及參數

G6805-Ⅱ型電針儀[上海高新醫療器械公司,標準號Q/CYBV24-2000,注冊號滬藥管械(準)字2001第2260532]。其技術指標為正脈沖幅度50 V±30%,負脈沖幅度25 V±30%。頻率分為連續波4～100 Hz,高端±10%;疏密波l4～26次/min,高端±10%;斷續波l4～26次/min,高端±l0%。

2.2 “4＋5”穴位優化組合方案

主穴取大椎、大杼、頸夾脊、后溪穴。風寒濕型加合谷穴;氣滯血瘀型加膈俞穴;痰濕阻絡型加豐隆穴;肝腎不足型加三陰交穴;氣血虧虛型加足三里。相關穴位的定位參照2006年版國家標準《腧穴名稱與定位》。

2.3 操作方法與療程

用75%乙醇棉球常規消毒,取0.30 mm×40 mm毫針,采用爪切進針法,深度為0.5～1.2寸,其中針刺后溪穴時,方向應朝合谷穴方向透刺,各穴位針刺得氣后于同側夾脊穴接G6805-2型電針儀,A組參數為連續波4 Hz,B組為連續波40 Hz,C組為疏密波l4次/min,D組為疏密波20次/min,E組為斷續波l4次/min,F組為斷續波20次/min,強度以患者能忍受為度,留針20 min。每日1次,10次為1個療程,療程間休息5 d,共治療2個療程后進行療效評定。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 頸椎功能綜合評定

采用四川大學華西康復中心提出的“頸椎病治療成績評分表”(ASCS)[2],從自覺癥狀、臨床檢查和日常生活動作3大項目對頸椎功能進行癥狀體征積分評定,其中自覺癥狀分為頸、肩、背部疼痛,上肢痛和/或麻木,頭痛、頭暈3個分項目;臨床檢查分為壓痛、壓頂和/或椎間孔擠壓試驗、臂叢牽拉試驗、頸過伸試驗、感覺障礙、肌力分級、霍夫曼征7個分項目;日常生活動作分為頸活動、上肢負重及睡覺翻身3個分項目;每個分項目都有級別評分。其中自覺癥狀最高為10分,臨床檢查最高為13分,日常生活動作為6分,總分29分,分數越高代表頸椎功能障礙越輕。

3.1.2 目測類比定級法

即VAS評分法[3],為1條長10 cm的直線,兩端分別代表無痛和劇痛,患者在其中畫線以表示疼痛程度。0分為0 cm,表示無任何疼痛感覺;2分為1～3 cm,表示輕度疼痛,不影響工作、生活;4分為4～6 cm,表示中度疼痛,影響工作,不影響生活;6分為7～10 cm,表示重度疼痛,疼痛劇烈,影響工作及生活。治療前及治療后均由患者根據自己的痛覺在直線上標出疼痛所在的位置。

3.2 療效標準[1]

治愈:臨床癥狀體征完全消失,肌力正常,頸、肢體功能恢復正常,能參加勞動和工作,隨訪1年無復發。

顯效:臨床癥狀體征完全消失,僅在勞累情況下出現輕度癥狀,功能恢復,不影響工作。

有效:臨床癥狀體征減輕,頸肩背疼痛減輕,肢體功能改善。

無效:癥狀無變化。

3.3 統計學方法

采用SPSS 15.0軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示。組內比較用配對t檢驗,組間比較用單因素方差分析。各組間總有效率比較采用卡方檢驗。

3.4 治療結果

3.4.1 各組治療前后癥狀體征積分和VAS評分比較

各組治療前癥狀體征積分和VAS評分比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。各組患者治療后癥狀體征積分和VAS評分與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(P＜0.01)。A組、B組、C組和D組治療后癥狀體征積分和VAS評分與E組和F組比較,差異均具有統計學意義(P＜0.01)。詳見表2。

表2 各組治療前后的癥狀體征積分和VAS評分比較(n=40)(±s,分)

表2 各組治療前后的癥狀體征積分和VAS評分比較(n=40)(±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與E組比較2)P＜0.01;與F組比較3)P＜0.01

組別 癥狀體征積分 VAS評分治療前 治療后 治療前 治療后A組 12.53±0.62 27.05±1.091)2)3) 8.39±0.78 2.05±0.831)2)3)B組 12.52±0.76 26.85±1.181)2)3) 8.41±0.64 2.30±0.661)2)3)C組 12.76±0.48 26.70±1.171)2)3) 8.41±0.84 2.20±0.701)2)3)D組 12.47±0.81 26.35±1.031)2)3) 8.38±0.86 2.23±0.611)2)3)E組 12.62±0.56 17.35±1.631) 8.40±0.76 4.75±0.971)F組 12.58±0.73 18.05±1.701) 8.39±0.85 4.95±0.891)

3.4.2 各組患者臨床療效比較

A組總有效率為92.5%,B組為95.0%,C組為90.0%,D組為87.5%,E組為75.0%,F組為70.0%。各組間總有效率經卡方檢驗,P＜0.01,差異有統計學意義。詳見表3。

表3 各組患者臨床療效比較 (n)

4 討論

神經根型頸椎病因椎體增生直接壓迫,或增生物對周圍軟組織長期刺激,或勞損引起局部損傷性炎性反應,導致組織水腫、粘連而壓迫神經,故表現為頸項及肩背上肢的麻木和疼痛。引起這種疼痛的主要原因是上述組織受到牽拉、擠壓,缺血缺氧狀態下局部致痛物質釋放,刺激游離神經末梢。不同的壓迫部位表現出不同位置的感覺活動障礙。

電針是神經根型頸椎病保守療法中很重要的治療手段之一[4],我們多年臨床觀察發現,不同參數的電針其臨床療效不同。電針參數涉及電針波形、頻率、強度及時間等諸多因素,本次研究通過大樣本隨機對照試驗,采用客觀公認的頸椎病功能及疼痛評分量表和臨床療效評價體系,同時結合本科室多年來優選的“4＋5”穴位優化組合方案對電針不同頻率和波形的臨床療效進行了研究。本次研究顯示,連續波4 Hz組和40 Hz組對神經根型型頸椎病癥狀體征積分、VAS評分和總有效率等方面的影響,其差異無統計學意義(P＞0.05),說明低頻和高頻二者鎮痛效應相當。Han JS等[5]很早就在人體證實,低頻電刺激腦垂體釋放腦啡肽和β-內啡肽,作用于U及δ受體而達到較為緩慢持久的止痛;高頻電針能刺激脊髓釋放強啡肽,作用于κ受體而即時鎮痛。因此不同頻率之間鎮痛的時效性是否存在差異及其作用機制是否相同,需在今后作更深入的研究。至于疏密波和斷續波之頻率對神經根型頸椎病癥狀體征積分、VAS評分和總有效率的影響,本次研究顯示E組(14次/min)的療效有優于F組(20次/min)的趨勢,提示頻率較慢之疏密波或斷續波臨床效應可能會更好。

目前,大多數電針儀可供選擇的波形有連續波、疏密波、斷續波等,現有的研究表明不同的波形有不同的效應。連續波因通過調整頻率而成為單一的疏波或密波,可以密波形式即時止痛,又可再以疏波形式連續維持其鎮痛效應,而且其波寬一致,患者無不適。疏密波可對感覺和運動神經產生即時和延遲抑制,發揮較強的鎮痛效應及維持效應,且組織不易出現適應性反應,故常被針麻鎮痛選用。斷續波則主要提高肌肉的興奮性,不具有明顯鎮痛效應。有研究表明[6],對頸椎病所致疼痛的治療效果,疏密波優于連續波,疏密波是電針治療頸椎病疼痛的首選波形。而本次研究結果顯示,連續波和疏密波療效確實優于斷續波,但是療效最佳不是疏密波,而是連續波,其中高頻連續波應該作為治療神經根型頸椎病的首選波形。

總之,本次臨床研究證實,不同電針刺激參數其電針效應確有差異,并且不同的電針參數之間存在著交互作用。電針參數是影響電針效應的重要因素,今后應在現有研究的基礎上,進一步開展不同參數電針效應的動物及臨床研究,同時拓展研究病種,針對不同病種歸納優選出各種更為有效的電針參數組合,并據此建立各個不同病種電針刺激參數的標準,這將有利于提高電針的臨床療效。

[1]國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[S].南京:南京大學出版社,1994:186.

[2]王曉紅,何成奇,丁明甫.頸椎病治療成績評分表[J].華西醫學,2005,20(2):232-233.

[3]歐陽八四,高潔,車建麗,等.電針對活動性類風濕關節炎患者關節疼痛與生存質量的影響[J].中醫雜志,2010,51(12):1097-1100.

[4]Zhu WM, Wu YC, Zhang JF, et al. Clinical study on treatment of cervical spondylotic radiculopathy by electroacupuncture plus tuina[J].J Acupunct Tuina Sci, 2014, 12(1):49-54.

[5]Han JS, Chen XH, Sun SL, et a1. Effect of low and high frequency TENS on Met-enkephali-Arg-Phe and dynorphin A immunoreactivity in human lumbar CSF[J]. Pain, 1991,47(3):295-298.

[6]左芳,何芙蓉,尹淑英.不同波形電針對頸椎病所致疼痛的治療效果[J].中國臨床康復,2004,8(20):4093.