妊娠期肝內膽汁淤積癥膽汁酸、肝酶指標對新生兒預后的影響

王寶蘭，龐秋霞，候愛琴，雒 雪，李 華，王 娟

(1.延安大學附屬醫院產科，陜西延安，716000;2.延安大學醫學院，陜西延安，716000)

妊娠期肝內膽汁淤積癥(ICP)的主要臨床特點為膽汁酸及肝酶升高、皮膚瘙癢，多數患者以彌漫性皮膚瘙癢為首發癥狀，始發于手掌和腳底。ICP是高危妊娠之一，對胎兒危害較大且容易導致胎兒宮內窘迫及早產，甚至引起死胎，極大的增加新生兒死亡率［1］。有研究［2］表明，總膽汁酸(TAB)及肝酶指標上升可作為診斷ICP最敏感的指標。為探索孕婦總膽汁酸、肝酶指標對新生兒預后的影響，本研究對本院收治的95例孕婦進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年11月—2013年11月本院收治的35例ICP孕婦作為觀察組，初產婦32例，經產婦3例，年齡22 ～36 歲，平均(27.4±2.1)歲，孕周32 ～41周，平均(35.1±1.4)周;選取同期分娩的60例正常孕婦作為對照組，初產婦53例，經產婦7例，年齡21～37歲，平均(26.3±3.2)歲，孕周30～40周，平均(34.2±1.3)周。2組孕婦在孕周、年齡及孕次等方面無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。所有ICP孕婦均符合曹澤毅主編的《中華婦產科學》診斷標準，且排除多胎妊娠、妊娠糖尿病、妊娠高血壓疾病等并發癥及合并癥。

1.2 ICP 診斷標準［3－4］

①妊娠中、晚期出現非皮膚病引起的皮膚瘙癢，或伴不同程度的黃疸;②血清總膽汁酸升高并超過5μmol/L，并伴有天冬氨酸轉氨酶及丙氨酸轉氨酶升高;③排除膽道系統和肝臟其他疾病;④產后以上癥狀、體征、生化指標迅速消失，血清總膽酸及丙氨酸轉氨酶(ALT)、天冬氨酸轉氨酶(AST)逐漸下降至正常。

1.3 觀察方法

所有孕婦在本院行孕晚期體檢，于28周抽取空腹靜脈血，測定膽汁酸、丙氨酸轉氨酶及天冬氨酸轉氨酶水平，儀器采用貝克曼LX20全自動生化分析儀，比較分析2組孕婦的丙氨酸轉氨酶、總膽汁酸及天冬氨酸轉氨酶的變化情況;對2組新生兒的體質量、胎齡、新生兒窒息及羊水糞染程度等情況進行觀察;觀察孕婦肝酶指標、膽汁酸水平與新生兒預后的關系。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0軟件對數據進行分析，數據采用均數±標準差表示，使用t檢驗對計量資料進行對比分析，采用χ2檢驗對計數資料進行分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組孕婦膽汁酸及肝酶指標比較

觀察組TBA、ALT以及AST水平均明顯高于對照組，2組膽汁酸及肝酶指標比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組孕婦膽汁酸及肝酶指標比較

2.2 2組新生兒狀況比較

觀察組新生兒胎齡為(259.1±8.2)d，體質量(2789.3±366.4)g;對照組新生兒胎齡為(275.3 ±8.7)d，體質量(3268.3 ±278.7)g，與對照組比較，觀察組新生兒胎齡及體質量較低，差異有統計學意義(P＜0.05)。觀察組羊水糞染9例，新生兒窒息7例，新生兒宮內窘迫12例;對照組羊水糞染4例，新生兒窒息2例，新生兒宮內窘迫5例。與對照組比較，觀察組羊水糞染率、新生兒窒息率及新生兒宮內窘迫率較高，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組新生兒狀況比較［n(%)］

3 討論

ICP是妊娠中晚期特有的并發癥，產后迅速消失，對孕婦影響較小，但常常造成胎兒宮內窘迫及新生兒預后不良［5］。目前，尚無明確的發病原因，其發展機制可能與患者肝臟對雌激素及其代謝產物反應異常及過度敏感有密切的關系。研究［6］顯示 ICP的發生與 ABCB11基因、FIC1基因，FXR受體及多藥耐藥蛋白3等遺傳因素有關。同時，還有研究［7］顯示ICP的發生與性激素等激素影響密切相關，主要為雌激素和孕激素。其中雌激素的影響最大，通過對細胞膜上Na+－K+－ATP酶的影響，影響膽汁酸的合成、運輸等，最后導致膽汁淤積。ICP的顯著特點是胎兒及孕婦體內出現高濃度膽汁酸蓄積，這造成了新生兒預后不良及胎兒宮內缺氧。此外，有研究［8］表明孕婦體內硒、鋅、銅等微量元素的缺乏及丙型肝炎、腎盂腎炎等感染性疾病也可能與ICP的發生有關。

ICP會導致胎盤功能低下，胎兒質量降低，孕婦圍產期并發癥的概率增加，胎兒發生宮內窘迫及新生兒窒息的比例升高。研究［9］顯示，維生素K吸收障礙導致肝臟合成凝血因子減少，這是產后出血的重要原因之一。在病理學上，妊娠期肝內膽汁淤積癥患者胎盤內絨毛結節增生，細胞腫脹，間質水腫，胎盤絨毛間隙縮窄，對毛血細胞的壓迫增多［10］。譚偉堅等［11］研究表明，膽汁酸可在一定程度上損害細胞器，最終會影響胎盤的轉運及合成功能。本研究觀察組孕婦膽汁酸水平為(27.2±15.4)μmol/L，高于對照組水平(3.2 ±0.8)μmol/L，研究結果與上述報道一致，這表明膽汁酸升高可對ICP孕婦胎盤造成影響，其原因為妊娠中晚期胎兒肝臟合成的膽汁酸會由胎盤轉運到母體排泄，而母體的膽汁酸通過胎盤進行轉運［12］。當膽汁酸的正常運轉機制受到破壞時，膽汁酸出現異常積累，導致ICP患者體內膽汁酸濃度明顯升高，高濃度的膽汁酸對機體有毒性作用，使得胎盤絨毛表面血管痙攣，血流阻力增加，氧血流量顯著減少，從而影響胎兒對氧的利用，導致胎兒血流灌注及血氧供應減少，引起胎兒窘迫、羊水糞染等［13］。患者體內膽汁酸濃度過高，直接刺激子宮平滑肌，間接引起患者體內前列腺素釋放，增強子宮平滑肌收縮，這可能與ICP患者早產兒發生率高有關。早產兒的器官系統多發育不成熟，易導致急性呼吸窘迫綜合征，且其肝臟發育不成熟，易引起出血。馬紅梅等［14］根據TBA，ALT及AST水平將ICP分為輕、中、重度3組，結果表明TBA，ALT及AST為中重度水平時，新生兒窒息及羊水胎糞污染率顯著升高，新生兒胎齡則顯著降低;此外，與正常組相比，3組剖宮產率均顯著升高(P＜0.05)，但中重度ICP患者新生兒窒息及羊水胎糞污染率隨剖宮產終止妊娠時間的提前持續上升，重度ICP患者低體質量兒發病率也顯著高于正常組及輕度組，提示肝酶指標與新生兒預后密切相關，肝酶指標隨膽汁酸水平的升高而增高，新生兒并發癥發生率隨之升高，進而增加胎兒在宮內的危險性。本研究結果顯示觀察組丙氨酸轉氨酶(ALT)及天冬氨酸轉氨酶(AST)均明顯高于對照組，2組比較差異有統計學意義(P＜0.05);觀察組新生兒胎齡及體質量明顯低于對照組，羊水糞染率、新生兒窒息率及胎兒宮內窘迫率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。本研究結果表明肝酶指標升高可影響新生兒預后，這與以往相關研究結果［15］相似。

綜上所述，妊娠期ICP孕婦中的膽汁酸、肝酶指標升高，可能是引起胎兒缺氧、增加新生兒不良預后發生的原因。ICP能夠對胎兒造成嚴重的影響，為了減少新生兒發病率，當發現患者膽汁酸、肝酶指標升高時，應密切關注胎兒宮內情況，采取綜合措施積極治療ICP孕婦。同時，臨床工作中應該做到早發現、早診斷，并盡早采取合理的干預措施，以改善孕婦及新生兒預后。

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