人羊膜在牙種植術中的臨床應用研究

汪文豐　翟幼文　王鑫　黃嘯林

【摘要】 目的：觀察人羊膜聯合生物骨粉（Bio-Oss）引導骨再生術應用于牙種植的臨床療效。方法：將32例骨量不足的患者按隨機數字表法分為A、B兩組各16例。兩組植入種植體同時植入Bio-Oss與自體骨的混合物，A組表面覆蓋人羊膜，B組表面覆蓋金屬鈦膜。術后1、3、6、12個月通過臨床檢查及X線檢查評價臨床療效。結果：兩組植骨區新骨形成均良好，牙槽嵴外形豐滿，種植體無松動脫落，均完成了冠修復。長期隨訪示A組骨吸收量更小，與B組比較差異有統計學意義（P<0.01）。結論：人羊膜及金屬鈦膜聯合引導骨再生術應用于種植區骨量不足的患者均可取得較好的療效，但人羊膜組效果更佳。

【關鍵詞】 人羊膜； Bio-Oss骨粉； 膜引導骨再生； 牙種植

隨著人民經濟水平的提高和口腔保健意識的增強，口腔種植技術在臨床中的應用日趨普遍。但是，由于過長時間的牙齒缺失導致局部骨組織缺失、牙槽骨高度及寬度不足等常常限制了患者進行牙種植。20世紀80年代隨著引導性組織再生術被引入到牙槽骨缺損修復中，這一難題迎刃而解[1]。由于使用的屏障膜不同，骨組織再生術的預后也不同。有學者將人羊膜應用于動物牙槽骨缺損的修復取得了滿意的結果，但目前尚無研究表明人羊膜在人體上也有相同療效[2]。

為評價人羊膜在人牙種植骨再生修復中的臨床應用效果，開拓新的臨床引導骨再生途徑，筆者設計了采用生物骨粉（Bio-Oss）分別與人羊膜及金屬鈦膜聯合植入牙種植患者的牙槽骨缺損區以引導骨再生，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011-2013年本院修復科牙種植患者32例，共植入種植體32枚。其中男22例，女10例，年齡22～61歲，缺牙區存在不同程度的骨量不足。納入標準：（1）X片示種植體植入區牙槽骨高度或寬度不足，骨質缺損，骨裂開，骨穿孔；（2）口內檢查無異常，無未控制的炎癥及口腔潰瘍；（3）全身檢查無手術禁忌證[3]。將患者按隨機數字表法分為A、B兩組各16例。A組患者采用生物骨粉（Bio-Oss）+人羊膜覆蓋骨缺損區，B組采用生物骨粉（Bio-Oss）+金屬鈦膜覆蓋骨缺損區。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 材料 可吸收Bio-Oss骨粉（為多孔天然骨無機材料）、金屬鈦膜由西安中邦公司生產，人羊膜由江西生物瑞濟生物工程技術有限公司生產。種植體為德國的Bego種植體。

1.3 方法 術前拍攝全景片、曲面斷層掃描測量種植區牙槽骨高度及寬度，評估術區牙槽骨密度和鄰近軟組織情況，計劃合適長度和直徑的種植體。所有患者術前1 h口服抗生素（克拉霉素0.6 g），常規消毒鋪巾，用含1：100 000腎上腺素的2%阿替卡因注射液進行神經阻滯麻醉加術區浸潤麻醉，標記手術切口，于缺牙區自唇頰向腭舌側翻開牙齦粘骨膜組織瓣，顯露牙槽嵴，使用德國費亞丹公司的FRIOSR空心取骨鉆種植區原位取自體骨備用，經牙槽嵴頂處備種植窩洞，必要時可采用骨擴張術、骨擠壓術或骨劈開術，按正常種植程序和方向植入種植體[4]。32例患者均有不同程度的種植體暴露，根據骨質缺損量，于缺骨區植入適量Bio-Oss骨粉與預備的自體松質骨，表面覆蓋人羊膜或金屬鈦膜，修整齦組織瓣，嚴密縫合。術前1 d和術后1周全身應用抗菌素，使用普通漱口液維持術區清潔，術后10 d拆線。囑患者若有不適或鈦膜暴露及時復診。于術后6個月行二期手術取下鈦膜，同時檢查骨缺損區骨愈合狀況，上愈合基臺，并作軟組織美學處理。技工室制作種植烤瓷冠或種植固定橋，完成種植修復。以上手術全由筆者本人操作配合特定護士完成。

1.4 評價標準 以Albrekssen-Zarb的種植成功評價標準：（1）術后10 d檢查局部愈合情況及膜是否暴露；（2）術后3、6、12、18個月檢查種植體周圍及植骨區愈合情況，以及種植體有無松動；（3）術后6個月能否行義齒修復；（4）術后1、3、6個月X線檢查骨質吸收情況（以缺隙兩側鄰牙遠側端牙槽脊頂連線為基線，測量缺牙區牙槽骨最凹點距基線垂直距離）[5]。

1.5 統計學處理 采用PEMS 3.1統計學軟件對數據進行處理，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義

2 結果

2.1 一般情況 臨床檢查，A、B兩組種植體均無松動脫落，無持續性疼痛，感覺異常等癥狀；除1例由于口腔衛生不佳發生局部輕度感染外，其余未出現膜暴露、感染等，均完成義齒修復。發生感染病例為B組，術區有食物殘留，牙齦輕度紅腫，局部沖洗上藥+OHIS，1周后復查炎癥消退。

2.2 術后X線表現 術后1個月，X線示骨植入區骨粉無明顯吸收，可見散在高密度影像，骨缺損區界限較為明顯；術后3個月，種植體周無明顯陰影，植骨區可見高密度影像分布均勻，骨缺損區邊界模糊；術后6個月，骨與種植體結合緊密，無透射影，骨密度明顯增高，牙槽嵴光整連續。

2.3 兩組術區牙槽脊吸收量的比較 對比種植手術前后全景片，測量術區牙槽脊吸收量。術后1～6個月，A、B兩組牙槽脊均有不同程度的持續性地吸收。術后1個月，骨吸收速度最快，隨著時間的增加，骨吸收速度逐漸減緩趨于穩定。并且在同等時間內，A組牙槽脊吸收量要明顯小于B組，差異有統計學意義（P<0.01），見表1。

表1 兩組術后牙槽脊骨吸收高度的比較（x±s） mm

組別 1個月 3個月 6個月

A組（n=16） 0.2087±0.0395 0.3531±0.0393 0.4988±0.0406

B組（n=16） 0.2931±0.0483 0.5013±0.0463 0.6194±0.0641

P值 <0.001 <0.001 <0.001

3 討論endprint

3.1 膜引導骨再生技術 膜引導骨再生技術（GBR）是根據各類組織細胞遷移速度不同，將屏障膜置于軟組織和骨缺損之間建立生物屏障，創造一個相對封閉的組織環境，阻止結締組織細胞和上皮細胞進入骨缺損區，允許有潛在生長能力、遷移速度較慢的前體成骨細胞優先進入骨缺損區，優勢生長，形成新骨充填骨缺損[6]。

本試驗將種植體原位自體骨與Bio-Oss骨粉混合后植入骨缺損區，由于自體骨內含有成骨細胞，在屏障膜的幫助下形成優勢生長，更有利于新骨的生成。

3.2 屏障膜的選擇 本組上前牙區種植手術分別使用兩種膜：人羊膜和鈦膜。人羊膜是從細胞滋養層衍化而來，是兩層胎膜的內層。表面光滑，半透明，有韌性及彈性，無血管、神經和淋巴管，厚度為0.02～0.05 mm，是人體最厚的基底膜[7]。膜主要由羊膜上皮和羊膜間充質兩類細胞組成，羊膜間充質細胞表面標志與骨髓間充質干細胞相似，都表達典型的間充質細胞標志，可向軟骨細胞分化，表達軟骨特異性的Ⅱ型膠原蛋白[8]。多位學者研究表明羊膜間充質細胞具有分化成軟骨及成骨細胞的潛能[9]。另外，羊膜不表達HLA-Ⅱ類抗原，抗原性極低，用于異體移植時一般不產生排斥反應[10-11]。本研究之所以選用羊膜，在于其本身具有抗微生物作用，可避免二次手術取出，降低術后感染，加上本身有促成骨作用，能大大增加成骨，減少術區骨吸收。

鈦膜可放置在上前牙唇頰側，使用膜釘固定，可有效防止膜移位和膜塌陷。本研究使用的鈦膜表面呈網狀，邊緣內收緊貼骨面，便于軟組織瓣粘附固位，有利于軟組織的生長和愈合。以往也有大量實驗證明，鈦膜在引導種植體周骨組織再生方面有明顯的促進作用[12-13]。

本試驗通過對比研究發現，人羊膜和鈦膜在牙槽骨缺損修復應用中的效果均較良好，但不能完全抑制牙槽脊的骨吸收，并且長期隨訪發現人羊膜組后期骨吸收量更小，提示人羊膜在引導骨再生方面的作用更優于鈦膜。

3.3 植骨材料的選擇 骨移植技術是修復骨缺損的主要方法，包括自體骨移植、同種異體骨移植和異種骨移植3種。自體骨移植由于其良好的組織相容性及生物活性被認為骨缺損修復的金標準，但來源受限，塑形困難，需要開辟第二創口，增加了手術時間和損傷等不利因素的影響。手術過程中筆者收集了打孔時的骨屑作為自體骨移植的骨源，但這個量往往是不夠的，因此增加了Bio-Oss作為移植骨來源。Bio-Oss是經特殊處理，去除蛋白及其他有機成分，與人體骨結構幾乎相同，具有良好的骨引導，成骨功能，其與自體骨混合能使血凝塊固定，并形成支架，有利于成骨細胞附著成骨并激活此反應過程，而新骨與之融合形成橋聯又加速了成骨[14-16]；Bio-Oss應用可有效解決骨源不足，避免了形成第二術區。

本研究中將Bio-Oss與自體骨混合正是基于此點，而且Bio-Oss與自體骨混合植入骨缺損區成為支架，可防止屏障膜塌陷對成骨所造成的不利影響。

3.4 術后感染 本研究過程中出現了1例術后傷口感染者，原因主要為術區口腔衛生不好有食物殘留所致，并且在局部消炎+口腔衛生指導下，1周后炎癥消退，術后骨愈合效果良好。這可能與人羊膜具有一定的抗微生物、降低術后感染的作用及抑制纖維化作用有關，鈦膜則無此作用。另外，植入鈦膜的患者需2次手術取出鈦膜，也增加了發生感染的幾率。因此也提示臨床醫生一定要認真交待術后醫囑，督促患者做好術區傷口的清潔工作，并要求患者定期復查。

本研究中32例患者，術后6個月X片均示：骨與種植體結合緊密，無透射陰影，骨密度明顯增高，牙槽嵴光整連續。推測新骨已形成，骨細胞附著于Bio-Oss形成一體，人羊膜已逐漸吸收。鈦膜組發生1例術后感染，且人羊膜組長期隨訪示骨吸收更少，提示人羊膜在引導骨再生的效果上明顯要優于金屬鈦膜。

參考文獻

[1] Woo V V，Chuang S K，Daher S，et al.Dentoalveolar reconstructive procedures as a risk factorfor implantfailure[J].J Oral Maxillofac Surg，2004，62（7）：773-780.

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（收稿日期：2014-05-27） （本文編輯：蔡元元）endprint

3.1 膜引導骨再生技術 膜引導骨再生技術（GBR）是根據各類組織細胞遷移速度不同，將屏障膜置于軟組織和骨缺損之間建立生物屏障，創造一個相對封閉的組織環境，阻止結締組織細胞和上皮細胞進入骨缺損區，允許有潛在生長能力、遷移速度較慢的前體成骨細胞優先進入骨缺損區，優勢生長，形成新骨充填骨缺損[6]。

本試驗將種植體原位自體骨與Bio-Oss骨粉混合后植入骨缺損區，由于自體骨內含有成骨細胞，在屏障膜的幫助下形成優勢生長，更有利于新骨的生成。

3.2 屏障膜的選擇 本組上前牙區種植手術分別使用兩種膜：人羊膜和鈦膜。人羊膜是從細胞滋養層衍化而來，是兩層胎膜的內層。表面光滑，半透明，有韌性及彈性，無血管、神經和淋巴管，厚度為0.02～0.05 mm，是人體最厚的基底膜[7]。膜主要由羊膜上皮和羊膜間充質兩類細胞組成，羊膜間充質細胞表面標志與骨髓間充質干細胞相似，都表達典型的間充質細胞標志，可向軟骨細胞分化，表達軟骨特異性的Ⅱ型膠原蛋白[8]。多位學者研究表明羊膜間充質細胞具有分化成軟骨及成骨細胞的潛能[9]。另外，羊膜不表達HLA-Ⅱ類抗原，抗原性極低，用于異體移植時一般不產生排斥反應[10-11]。本研究之所以選用羊膜，在于其本身具有抗微生物作用，可避免二次手術取出，降低術后感染，加上本身有促成骨作用，能大大增加成骨，減少術區骨吸收。

鈦膜可放置在上前牙唇頰側，使用膜釘固定，可有效防止膜移位和膜塌陷。本研究使用的鈦膜表面呈網狀，邊緣內收緊貼骨面，便于軟組織瓣粘附固位，有利于軟組織的生長和愈合。以往也有大量實驗證明，鈦膜在引導種植體周骨組織再生方面有明顯的促進作用[12-13]。

本試驗通過對比研究發現，人羊膜和鈦膜在牙槽骨缺損修復應用中的效果均較良好，但不能完全抑制牙槽脊的骨吸收，并且長期隨訪發現人羊膜組后期骨吸收量更小，提示人羊膜在引導骨再生方面的作用更優于鈦膜。

3.3 植骨材料的選擇 骨移植技術是修復骨缺損的主要方法，包括自體骨移植、同種異體骨移植和異種骨移植3種。自體骨移植由于其良好的組織相容性及生物活性被認為骨缺損修復的金標準，但來源受限，塑形困難，需要開辟第二創口，增加了手術時間和損傷等不利因素的影響。手術過程中筆者收集了打孔時的骨屑作為自體骨移植的骨源，但這個量往往是不夠的，因此增加了Bio-Oss作為移植骨來源。Bio-Oss是經特殊處理，去除蛋白及其他有機成分，與人體骨結構幾乎相同，具有良好的骨引導，成骨功能，其與自體骨混合能使血凝塊固定，并形成支架，有利于成骨細胞附著成骨并激活此反應過程，而新骨與之融合形成橋聯又加速了成骨[14-16]；Bio-Oss應用可有效解決骨源不足，避免了形成第二術區。

本研究中將Bio-Oss與自體骨混合正是基于此點，而且Bio-Oss與自體骨混合植入骨缺損區成為支架，可防止屏障膜塌陷對成骨所造成的不利影響。

3.4 術后感染 本研究過程中出現了1例術后傷口感染者，原因主要為術區口腔衛生不好有食物殘留所致，并且在局部消炎+口腔衛生指導下，1周后炎癥消退，術后骨愈合效果良好。這可能與人羊膜具有一定的抗微生物、降低術后感染的作用及抑制纖維化作用有關，鈦膜則無此作用。另外，植入鈦膜的患者需2次手術取出鈦膜，也增加了發生感染的幾率。因此也提示臨床醫生一定要認真交待術后醫囑，督促患者做好術區傷口的清潔工作，并要求患者定期復查。

本研究中32例患者，術后6個月X片均示：骨與種植體結合緊密，無透射陰影，骨密度明顯增高，牙槽嵴光整連續。推測新骨已形成，骨細胞附著于Bio-Oss形成一體，人羊膜已逐漸吸收。鈦膜組發生1例術后感染，且人羊膜組長期隨訪示骨吸收更少，提示人羊膜在引導骨再生的效果上明顯要優于金屬鈦膜。

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[14]羅梅芬，潘鋼，耿發云，等.兩種植骨材料在骨量不足患者種植修復中的應用比較[J].贛南醫學院學報，2009，29（6）：893-894.

[15]黃云飛，周磊.Bio-Gide膜與鈦膜在牙種植術中的臨床應用研究[J].中國口腔種植學雜志，2006，11（2）：67-70.

[16]邱立新，林野，王行，等.Bio-Oss同引導骨再生膜聯合應用效果的觀察[J].中華口腔醫學雜志，2002，37（6）：413.

（收稿日期：2014-05-27） （本文編輯：蔡元元）endprint

3.1 膜引導骨再生技術 膜引導骨再生技術（GBR）是根據各類組織細胞遷移速度不同，將屏障膜置于軟組織和骨缺損之間建立生物屏障，創造一個相對封閉的組織環境，阻止結締組織細胞和上皮細胞進入骨缺損區，允許有潛在生長能力、遷移速度較慢的前體成骨細胞優先進入骨缺損區，優勢生長，形成新骨充填骨缺損[6]。

本試驗將種植體原位自體骨與Bio-Oss骨粉混合后植入骨缺損區，由于自體骨內含有成骨細胞，在屏障膜的幫助下形成優勢生長，更有利于新骨的生成。

3.2 屏障膜的選擇 本組上前牙區種植手術分別使用兩種膜：人羊膜和鈦膜。人羊膜是從細胞滋養層衍化而來，是兩層胎膜的內層。表面光滑，半透明，有韌性及彈性，無血管、神經和淋巴管，厚度為0.02～0.05 mm，是人體最厚的基底膜[7]。膜主要由羊膜上皮和羊膜間充質兩類細胞組成，羊膜間充質細胞表面標志與骨髓間充質干細胞相似，都表達典型的間充質細胞標志，可向軟骨細胞分化，表達軟骨特異性的Ⅱ型膠原蛋白[8]。多位學者研究表明羊膜間充質細胞具有分化成軟骨及成骨細胞的潛能[9]。另外，羊膜不表達HLA-Ⅱ類抗原，抗原性極低，用于異體移植時一般不產生排斥反應[10-11]。本研究之所以選用羊膜，在于其本身具有抗微生物作用，可避免二次手術取出，降低術后感染，加上本身有促成骨作用，能大大增加成骨，減少術區骨吸收。

鈦膜可放置在上前牙唇頰側，使用膜釘固定，可有效防止膜移位和膜塌陷。本研究使用的鈦膜表面呈網狀，邊緣內收緊貼骨面，便于軟組織瓣粘附固位，有利于軟組織的生長和愈合。以往也有大量實驗證明，鈦膜在引導種植體周骨組織再生方面有明顯的促進作用[12-13]。

本試驗通過對比研究發現，人羊膜和鈦膜在牙槽骨缺損修復應用中的效果均較良好，但不能完全抑制牙槽脊的骨吸收，并且長期隨訪發現人羊膜組后期骨吸收量更小，提示人羊膜在引導骨再生方面的作用更優于鈦膜。

3.3 植骨材料的選擇 骨移植技術是修復骨缺損的主要方法，包括自體骨移植、同種異體骨移植和異種骨移植3種。自體骨移植由于其良好的組織相容性及生物活性被認為骨缺損修復的金標準，但來源受限，塑形困難，需要開辟第二創口，增加了手術時間和損傷等不利因素的影響。手術過程中筆者收集了打孔時的骨屑作為自體骨移植的骨源，但這個量往往是不夠的，因此增加了Bio-Oss作為移植骨來源。Bio-Oss是經特殊處理，去除蛋白及其他有機成分，與人體骨結構幾乎相同，具有良好的骨引導，成骨功能，其與自體骨混合能使血凝塊固定，并形成支架，有利于成骨細胞附著成骨并激活此反應過程，而新骨與之融合形成橋聯又加速了成骨[14-16]；Bio-Oss應用可有效解決骨源不足，避免了形成第二術區。

本研究中將Bio-Oss與自體骨混合正是基于此點，而且Bio-Oss與自體骨混合植入骨缺損區成為支架，可防止屏障膜塌陷對成骨所造成的不利影響。

3.4 術后感染 本研究過程中出現了1例術后傷口感染者，原因主要為術區口腔衛生不好有食物殘留所致，并且在局部消炎+口腔衛生指導下，1周后炎癥消退，術后骨愈合效果良好。這可能與人羊膜具有一定的抗微生物、降低術后感染的作用及抑制纖維化作用有關，鈦膜則無此作用。另外，植入鈦膜的患者需2次手術取出鈦膜，也增加了發生感染的幾率。因此也提示臨床醫生一定要認真交待術后醫囑，督促患者做好術區傷口的清潔工作，并要求患者定期復查。

本研究中32例患者，術后6個月X片均示：骨與種植體結合緊密，無透射陰影，骨密度明顯增高，牙槽嵴光整連續。推測新骨已形成，骨細胞附著于Bio-Oss形成一體，人羊膜已逐漸吸收。鈦膜組發生1例術后感染，且人羊膜組長期隨訪示骨吸收更少，提示人羊膜在引導骨再生的效果上明顯要優于金屬鈦膜。

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（收稿日期：2014-05-27） （本文編輯：蔡元元）endprint