地佐辛聯合舒芬太尼應用于乳腺癌術后靜脈自控鎮痛的臨床觀察

楊晴　馬傳根　張義軒　信文啟　張摯　陳宗

【摘要】 目的：觀察地佐辛與舒芬太尼在乳腺癌術后靜脈自控鎮痛（PCIA）的臨床效果，探索更安全有效的術后鎮痛方法。方法：選取擇期行乳腺癌根治手術的患者90例，ASA Ⅰ～Ⅱ級，均采用全身麻醉，術后行PCIA。按隨機數字表法將患者分為A、B、C 三組，每組各30例。A組僅采用地佐辛鎮痛，B組僅采用舒芬太尼鎮痛，C組采用地佐辛+舒芬太尼聯合鎮痛。觀察記錄三組患者術后4、8、16、24、36、48 h 的疼痛評分（VAS），舒適度評分（BCS）以及觀察惡心嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢、尿潴留、呼吸抑制等不良反應的發生率。結果：術后各時間點A組的VAS評分高于B組和C組，差異均有統計學意義（P<0.05）；A、B、C三組各時間點的BCS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；B、C組的頭暈發生率小于A組；B組的惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢和呼吸抑制的發生率高于A組和C組，其中惡心嘔吐的比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論：地佐辛聯合舒芬太尼用于乳腺癌術后PCIA，效果確切滿意，不良反應發生率小，經濟性價值高，值得臨床應用。

【關鍵詞】 地佐辛； 舒芬太尼； 術后鎮痛

單純舒芬太尼具有確切的術后鎮痛效果，但其所致的呼吸抑制、惡心嘔吐以及尿潴留等不良反應是人們所顧忌的。地佐辛是新型人工合成的混合型阿片受體激動-拮抗藥，其鎮痛效果優于可待因和噴他佐辛[1-2]。經典的理論認為地佐辛主要作用于?和κ受體，對?受體兼有激動拮抗的雙重作用，對κ受體有激動作用，因其具有嗜癮性小，呼吸抑制低的優點，近年來逐漸應用于臨床[3]。舒芬太尼聯合地佐辛用于術后鎮痛，可增強鎮痛效果，減少舒芬太尼用量，降低不良反應發生率。然而，國內對兩者聯合應用的報道較少，本研究主要探討舒芬太尼聯合地佐辛用于術后鎮痛的效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取擇期全麻下行乳腺癌手術的女性患者90例，ASAI～II級，年齡18～65歲，體重46～87 kg。所有患者均無手術與麻醉史，術前檢查肝腎功能正常，無凝血功能異常，排除吸毒經歷及藥物成癮或耐藥史。按隨機數字表法分為A、B、C三組，每組30例。三組患者的年齡、體重比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 三組患者一般情況的比較（x±s）

組別 年齡（歲） 體重（kg）

A組（n=30） 49.9±15.0 60.6±8.5

B組（n=30） 49.5±16.1 59.3±9.2

C組（n=30） 50.1±15.3 58.5±9.0

1.2 麻醉及鎮痛方法 A組為地佐辛組，B組為舒芬太尼組，C組為地佐辛+舒芬太尼組?；颊呷胧中g室后，常規監測無創血壓（BP）、心電圖（ECG）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）。所有患者均采用全身麻醉。咪達唑侖0.05～0.1 mg/kg，舒芬太尼0.3 ?g/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg進行麻醉誘導并快速氣管插管，術中機械呼吸，采用舒芬太尼與七氟烷靜吸復合麻醉維持，同時羅庫溴銨間斷注射維持肌松深度。術程順利，術后患者清醒、肌松恢復后拔出導管。A組術畢前10～20 min給予地佐辛2～4 mg負荷劑量，靜脈自控鎮痛（PCIA）配方為地佐辛0.8 mg/kg+阿扎司瓊10 mg+生理鹽水稀釋至100 mL；B組術畢前5～10 min給予舒芬太尼0.1 ?g/kg負荷劑量，PCIA配方為舒芬太尼3 ?g/kg+阿扎司瓊10 mg+生理鹽水稀釋至100 mL；C組術畢前10～20 min給予地佐辛2～4 mg負荷劑量，PCIA配方為地佐辛0.3 mg/kg+舒芬太尼1 ?g/kg+阿扎司瓊10 mg+生理鹽水稀釋至100 mL。鎮痛泵規格為100 mL，速度為2 mL/h，患者自控計量為0.5 mL/次，鎖定時間是15 min。

1.3 觀察指標 三組分別于術后麻醉平面消失后4、8、16、24、36、48 h觀察記錄疼痛評分（VAS）及舒適度（BCS）評分，記錄一般生命體征（BP、HR、SpO2），觀察三組不良反應發生率，包括惡心嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢、尿潴留、呼吸抑制等。

1.4 評價標準 （1）VAS評分標準：0分為無痛，<3分為良好，3～5分為基本滿意，5～9分為差，10分時劇烈疼痛。（2）BCS評分標準：0分為持續疼痛；1分為安靜時無痛，咳嗽或深呼吸時疼痛加重；2分為平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽及轉動體位時輕微疼痛；3分為深呼吸時亦無痛；4分為咳嗽時亦無痛。

1.5 統計學處理 采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數資料比較采用 字2檢驗或Fisher精確概率法，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

術后觀察各時間點A組的VAS評分高于B組和C組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2；A、B、C三組各個時間點的BCS評分比較差異無統計學意義（P>0.05），見表3；B、C組的頭暈發生率小于A組；B組的惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢和呼吸抑制的發生率高于A組和C組，其中惡心嘔吐的比較差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

乳腺癌手術是最常見的發生慢性疼痛的手術之一，通過神經生物學中傷害性感受器知識的了解，控制術后疼痛能減少慢性疼痛的發生率[4]。臨床上，術后疼痛是最常見的并發癥，給患者帶來很大精神負擔。術后有效的鎮痛不僅能減輕患者精神上的痛苦，而且能抑制交感神經興奮，降低血中兒茶酚胺的濃度，進而降低或避免應激反應所致的心血管系統疾病的發生率[5-6]。此外，完善的術后鎮痛可使患者早期下床活動，促進傷口愈合，減少下肢血栓或肺栓塞的發生，促進胃腸蠕動的恢復，從而減少術后的各種并發癥發生，提高醫療質量。endprint

表4 三組術后不良反應情況 例（%）

組別 惡心嘔吐 頭暈 尿潴留 皮膚瘙癢 呼吸抑制

A組（n=30） 3（10）* 6（20） 0 1（3） 0

B組（n=30） 9（30） 2（6） 1（3） 4（13） 2（6）

C組（n=30） 2（6）* 3（10） 0 1（3） 0

*與A組比較，P<0.05

舒芬太尼是強效的阿片類鎮痛藥，比芬太尼的鎮痛作用更強、起效時間更短、持續時間更長，是PCIA較為理想的鎮痛藥[7]。但舒芬太尼單獨用于PCIA，患者惡心嘔吐、皮膚瘙癢和呼吸抑制等不良反應明顯[8]。地佐辛為苯嗎啡烷類衍生物，屬于阿片受體混合激動-拮抗藥，對κ受體產生激動作用，對?受體有部分激動作用，但不產生典型的?受體依賴[9]。地佐辛激動κ受體而產生中樞性鎮痛、鎮靜及輕微呼吸抑制作用；因地佐辛不產生典型的?受體依賴，可使胃腸道平滑肌松弛，減少惡心嘔吐的發生率[10-11]。地佐辛鎮痛強度與嗎啡相當，同時具有鎮靜作用，因其對?受體兼有拮抗作用，使其呼吸抑制和成癮的發生率低[12]。地佐辛同舒芬太尼一樣，均可被納洛酮快速有效拮抗[13]。從安全性來講，地佐辛組及地佐辛和舒芬太尼混合組高于舒芬太尼組。

本試驗中各個時間點A組的VAS評分高于B組和C組（P<0.05），說明單獨使用地佐辛鎮痛效果略差。然而，從患者的滿意度來說，各個時間點A組與C組術后BCS評分優于B組，但差異無統計學意義（P>0.05），說明A組也能提供滿意的綜合效果。術后惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢和呼吸抑制的發生率，A組和C組明顯低于B組。地佐辛一般不引起呼吸抑制，其導致的耐受性和依賴性也遠遠低于強阿片類藥物[14]。但由于地佐辛作用于阿片受體，也可產生瘙癢、尿潴留等不良反應，但通常僅是輕度的，無需特殊處理。此外，單純使用地佐辛PCIA時，容易產生頭暈，對于頭暈的發生率A組大于B、C組，應予以重視。

總之，地佐辛在治療劑量下比舒芬太尼的副作用少，是一種有應用前景的鎮痛新藥，但是作為新藥，地佐辛價格較貴。然而，地佐辛和芬太尼聯合應用，不僅可以產生協同麻醉作用，增強鎮靜鎮痛效果，減少各自的不良反應，提高患者的舒適度，而且可以減少患者的醫療費用，經濟價值更高，值得臨床應用。

參考文獻

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[12] Wang C，Li L，Shen B，et al.A multicenter randomized double-blind prospective study of the postoperative patient controlled intravenous analgesia effects of dezocine in elderly patients[J].Int J Clin Exp Med，2014，7（3）：530-539.

[13]田哲宇，李華天，梁國瀚，等.舒芬太尼和地佐辛用于三叉神經痛射頻溫控熱凝術麻醉的對比觀察[J].中國新藥雜志，2014，23（10）：1171-1174.

[14] Walker E A，Picker M J，Granger A，et al.Effects of opioids in morphine-treated pigeons trained to discriminate among morphine， the low-efficacy agonist nalbuphine， and saline[J].Pharmacol Exp Ther，2004，310（1）：150-158.

（收稿日期：2014-04-22） （本文編輯：蔡元元）endprint

表4 三組術后不良反應情況 例（%）

組別 惡心嘔吐 頭暈 尿潴留 皮膚瘙癢 呼吸抑制

A組（n=30） 3（10）* 6（20） 0 1（3） 0

B組（n=30） 9（30） 2（6） 1（3） 4（13） 2（6）

C組（n=30） 2（6）* 3（10） 0 1（3） 0

*與A組比較，P<0.05

舒芬太尼是強效的阿片類鎮痛藥，比芬太尼的鎮痛作用更強、起效時間更短、持續時間更長，是PCIA較為理想的鎮痛藥[7]。但舒芬太尼單獨用于PCIA，患者惡心嘔吐、皮膚瘙癢和呼吸抑制等不良反應明顯[8]。地佐辛為苯嗎啡烷類衍生物，屬于阿片受體混合激動-拮抗藥，對κ受體產生激動作用，對?受體有部分激動作用，但不產生典型的?受體依賴[9]。地佐辛激動κ受體而產生中樞性鎮痛、鎮靜及輕微呼吸抑制作用；因地佐辛不產生典型的?受體依賴，可使胃腸道平滑肌松弛，減少惡心嘔吐的發生率[10-11]。地佐辛鎮痛強度與嗎啡相當，同時具有鎮靜作用，因其對?受體兼有拮抗作用，使其呼吸抑制和成癮的發生率低[12]。地佐辛同舒芬太尼一樣，均可被納洛酮快速有效拮抗[13]。從安全性來講，地佐辛組及地佐辛和舒芬太尼混合組高于舒芬太尼組。

本試驗中各個時間點A組的VAS評分高于B組和C組（P<0.05），說明單獨使用地佐辛鎮痛效果略差。然而，從患者的滿意度來說，各個時間點A組與C組術后BCS評分優于B組，但差異無統計學意義（P>0.05），說明A組也能提供滿意的綜合效果。術后惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢和呼吸抑制的發生率，A組和C組明顯低于B組。地佐辛一般不引起呼吸抑制，其導致的耐受性和依賴性也遠遠低于強阿片類藥物[14]。但由于地佐辛作用于阿片受體，也可產生瘙癢、尿潴留等不良反應，但通常僅是輕度的，無需特殊處理。此外，單純使用地佐辛PCIA時，容易產生頭暈，對于頭暈的發生率A組大于B、C組，應予以重視。

總之，地佐辛在治療劑量下比舒芬太尼的副作用少，是一種有應用前景的鎮痛新藥，但是作為新藥，地佐辛價格較貴。然而，地佐辛和芬太尼聯合應用，不僅可以產生協同麻醉作用，增強鎮靜鎮痛效果，減少各自的不良反應，提高患者的舒適度，而且可以減少患者的醫療費用，經濟價值更高，值得臨床應用。

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表4 三組術后不良反應情況 例（%）

組別 惡心嘔吐 頭暈 尿潴留 皮膚瘙癢 呼吸抑制

A組（n=30） 3（10）* 6（20） 0 1（3） 0

B組（n=30） 9（30） 2（6） 1（3） 4（13） 2（6）

C組（n=30） 2（6）* 3（10） 0 1（3） 0

*與A組比較，P<0.05

舒芬太尼是強效的阿片類鎮痛藥，比芬太尼的鎮痛作用更強、起效時間更短、持續時間更長，是PCIA較為理想的鎮痛藥[7]。但舒芬太尼單獨用于PCIA，患者惡心嘔吐、皮膚瘙癢和呼吸抑制等不良反應明顯[8]。地佐辛為苯嗎啡烷類衍生物，屬于阿片受體混合激動-拮抗藥，對κ受體產生激動作用，對?受體有部分激動作用，但不產生典型的?受體依賴[9]。地佐辛激動κ受體而產生中樞性鎮痛、鎮靜及輕微呼吸抑制作用；因地佐辛不產生典型的?受體依賴，可使胃腸道平滑肌松弛，減少惡心嘔吐的發生率[10-11]。地佐辛鎮痛強度與嗎啡相當，同時具有鎮靜作用，因其對?受體兼有拮抗作用，使其呼吸抑制和成癮的發生率低[12]。地佐辛同舒芬太尼一樣，均可被納洛酮快速有效拮抗[13]。從安全性來講，地佐辛組及地佐辛和舒芬太尼混合組高于舒芬太尼組。

本試驗中各個時間點A組的VAS評分高于B組和C組（P<0.05），說明單獨使用地佐辛鎮痛效果略差。然而，從患者的滿意度來說，各個時間點A組與C組術后BCS評分優于B組，但差異無統計學意義（P>0.05），說明A組也能提供滿意的綜合效果。術后惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢和呼吸抑制的發生率，A組和C組明顯低于B組。地佐辛一般不引起呼吸抑制，其導致的耐受性和依賴性也遠遠低于強阿片類藥物[14]。但由于地佐辛作用于阿片受體，也可產生瘙癢、尿潴留等不良反應，但通常僅是輕度的，無需特殊處理。此外，單純使用地佐辛PCIA時，容易產生頭暈，對于頭暈的發生率A組大于B、C組，應予以重視。

總之，地佐辛在治療劑量下比舒芬太尼的副作用少，是一種有應用前景的鎮痛新藥，但是作為新藥，地佐辛價格較貴。然而，地佐辛和芬太尼聯合應用，不僅可以產生協同麻醉作用，增強鎮靜鎮痛效果，減少各自的不良反應，提高患者的舒適度，而且可以減少患者的醫療費用，經濟價值更高，值得臨床應用。

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