兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)圍手術(shù)期的麻醉管理

白耀武 楊俊紅

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)是Chattopadhyay 等［1］率先提出，指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤(pán)，且胎盤(pán)附著于子宮前壁原瘢痕處，常伴有胎盤(pán)植入。兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)孕婦行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，一般多為急性大出血，尤其在剝離胎盤(pán)時(shí)，子宮下段不能呈生理性的恢復(fù)，出血多，出血量大，而且止血較困難。因此圍手術(shù)期的麻醉管理非常重要，如不加強(qiáng)重視及科學(xué)管理，可能加重術(shù)中出血，病情發(fā)展迅速。本文回顧性分析兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)病例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2008 年1 月至2012 年12 月我院收治并采取剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠的前置胎盤(pán)患者198 例，其中兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)16 例。16 例兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者，年齡23 ～39 歲，平均年齡(27±4)歲;其中1 次剖宮產(chǎn)13 例，2 次剖宮產(chǎn)2 例，3 次剖宮產(chǎn)1 例。孕周＜31 周2 例，32 ～36+周12 例，＞37 周2 例。因急性大出血行緊急剖宮產(chǎn)3 例，因陰道少量出血期待至36 周行剖宮產(chǎn)13 例，其余均在充分術(shù)前評(píng)估及術(shù)前準(zhǔn)備后于36 周左右擇期剖宮產(chǎn)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備所有病例術(shù)前充分與患者及家屬溝通，告知麻醉、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的意外。

1.2.1 術(shù)前評(píng)估:①患者基本狀況:生命體征、血紅蛋白、血小板、肝腎功、凝血功能、心電圖，彩超檢查，以及有無(wú)心、肺、腦等重要臟器合并癥，無(wú)凝血功能障礙等;②胎兒基本狀況:胎兒成熟度的判斷，存活能力的估價(jià)。

1.2.2 物品準(zhǔn)備:①血液制品的準(zhǔn)備;②藥品、搶救物品、設(shè)備的準(zhǔn)備。

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)診斷標(biāo)準(zhǔn):既往有剖宮產(chǎn)史孕婦在孕中晚期出現(xiàn)無(wú)痛性陰道流血，先露高浮，異常胎產(chǎn)式等癥狀，且影像學(xué)表明患者的胎盤(pán)位于子宮下段并覆蓋子宮瘢痕時(shí)即可明確診斷為兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)。

1.3 術(shù)中麻醉管理常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏、心電圖、呼吸、脈搏血氧飽和度，同時(shí)行橈動(dòng)脈穿刺置管進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，非兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者采用無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)血壓。暫時(shí)開(kāi)放大靜脈通路兩路(外周靜脈一路，右頸內(nèi)靜脈穿刺置管一路，晶體液維持)，非兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)一條外周靜脈液路。所有患者術(shù)中出血兇猛時(shí)酌情增加靜脈液路。

1.4 麻醉方式的選擇采用腰硬聯(lián)合麻醉或全麻，標(biāo)準(zhǔn):對(duì)于擇期手術(shù)，盡量選擇腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉，穿刺點(diǎn)選擇L2～3或L3～4間隙，腰麻采用鹽酸羅哌卡因10 mg，預(yù)置硬膜外導(dǎo)管，視手術(shù)情況硬膜外給予0.75%羅哌卡因，麻醉平面控制在T6以下;對(duì)于術(shù)前有陰道大出血的病例或術(shù)中需要切除子宮或進(jìn)行膀胱修補(bǔ)手術(shù)的病例，選擇全麻或術(shù)中中轉(zhuǎn)全麻，麻醉誘導(dǎo):緩慢靜脈注射(≥1 min)瑞芬太尼1 μg/kg，異丙酚1.5 mg/kg、阿曲庫(kù)銨0.6 mg/kg，氣管插管后機(jī)械通氣。麻醉維持:瑞芬太尼0.15 μg·kg－1·min－1，異丙酚4 mg·kg－1·h－1，間斷靜脈注射阿曲庫(kù)銨0.3 mg/kg。全麻拔除氣管導(dǎo)管后或腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)畢靜脈注射芬太尼1.5 ～2 μg/kg 行術(shù)后鎮(zhèn)痛(限定總量＜0.1 mg)。

1.5 出血的預(yù)防及處理胎兒娩出后，向子宮壁注射縮宮素20 U 及卡前列素氨丁三醇注射液250 ～500 μg稀釋至4 ml 分別注射在子宮切口的上下緣，并按摩子宮，等待子宮收縮良好，胎盤(pán)自然剝離，如胎盤(pán)粘連，可用干紗布逐漸小面積分離胎盤(pán)，若有創(chuàng)面出血，用1-0號(hào)可吸收線“8”字縫合止血，如此緩慢剝離完整。此時(shí)觀察子宮收縮情況及出血量。出血較多時(shí)，或者術(shù)中出血速度較快，臨時(shí)再開(kāi)放第3 條靜脈通路。快速大量輸血，另外液路輸入晶體，血液制品與晶體液的比例為1∶1。根據(jù)情況補(bǔ)充紅細(xì)胞、血小板、冷沉淀、或纖維蛋白原等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s 表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷情況所有病例術(shù)前均經(jīng)過(guò)彩超和(或)磁共振(MRI)診斷，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)病例術(shù)中通過(guò)胎盤(pán)位置及胎盤(pán)植入情況確診。

2.2 麻醉及失血情況182 例非兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者中，采用腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉164 例，因陰道出血急診手術(shù)采用全麻18 例。術(shù)中及產(chǎn)后平均失血(400±145)ml。

2.3 2 組麻醉方式及出血量輸血量16 例兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者中，因3 次剖宮產(chǎn)術(shù)后胎盤(pán)植入穿透膀胱2 例，行子宮切除及外科協(xié)助行膀胱修補(bǔ)術(shù)，因胎盤(pán)植入面積過(guò)寬行子宮切除術(shù)3 例，其余全部成功保留了子宮。上述5 例患者中，自始至終采用全身麻醉3 例，開(kāi)始采用腰麻2 例，術(shù)中需要切除子宮時(shí)改為全麻。其余11 例患者中8 例自始至終采用腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉，3 例因急性大出血行緊急剖宮產(chǎn)，全程采用全身麻醉。16 例兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)中13 例擇期手術(shù)患者術(shù)前均子宮動(dòng)脈放入導(dǎo)管，穿透膀胱的并放入輸尿管支架。16 例兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者無(wú)1 例死亡，無(wú)麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)中及產(chǎn)后平均失血(1 800±965)ml。見(jiàn)表1。

表1 2 組麻醉方式及出血量輸血量

2.4 兩種麻醉方式的出血量及輸血量比較2 組患者中，不同麻醉方式的出血量及輸血量的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見(jiàn)表2。

3 討論

自從Chattopadhyay 等［1］提出兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的診斷以來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者相繼報(bào)道隨著剖宮產(chǎn)率的增加，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的發(fā)生率也逐漸增加。而根據(jù)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的的定義，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)常伴有胎盤(pán)植入。Miller 等［2］報(bào)道，胎盤(pán)植入的發(fā)病率在過(guò)去的50 年里增加了近十倍，現(xiàn)在的發(fā)病率接近1/2 500。2002 年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)建議［3］，產(chǎn)前能診斷或高度懷疑胎盤(pán)植入，患者應(yīng)被告知有切除子宮和輸血的可能，術(shù)中應(yīng)備好血液制品和凝血因子，應(yīng)在專(zhuān)業(yè)醫(yī)院由專(zhuān)業(yè)產(chǎn)科醫(yī)師決定何時(shí)采取何種方法終止妊娠，術(shù)前必須進(jìn)行麻醉評(píng)估。由于兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者常出現(xiàn)嚴(yán)重產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后出血，如合并有胎盤(pán)植入時(shí)出血兇險(xiǎn)，短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)婦即可因大量失血而陷入休克，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命，因此，圍術(shù)期充分的麻醉準(zhǔn)備及恰當(dāng)?shù)穆樽硖幚碛葹殛P(guān)鍵。

3.1 術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備本文所有病例術(shù)前均經(jīng)過(guò)彩超和(或)磁共振(MRI)診斷，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)病例術(shù)中通過(guò)胎盤(pán)位置及胎盤(pán)植入情況確診。兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者常出現(xiàn)嚴(yán)重產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后出血，如合并有胎盤(pán)植入時(shí)出血兇險(xiǎn)，短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)婦即可因大量失血而陷入休克，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命，因此，充分的術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備尤為關(guān)鍵。我院對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者術(shù)前常規(guī)組織麻醉科、產(chǎn)科、外科和新生兒科進(jìn)行會(huì)診及討論，評(píng)估有無(wú)胎盤(pán)植入，是否侵犯鄰近器官及術(shù)中可能的出血量，從而制定相應(yīng)的麻醉處理方案。

3.2 術(shù)中監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓及中心靜脈壓監(jiān)測(cè)能實(shí)時(shí)觀察患者動(dòng)脈血壓，并及時(shí)了解內(nèi)環(huán)境變化并做出相應(yīng)的處理，尤其對(duì)于急性出血的病例，有創(chuàng)監(jiān)測(cè)有利于指導(dǎo)術(shù)中輸血補(bǔ)液的量及速度。

3.3 麻醉方法選擇及術(shù)中管理雖然Parekh 等［4］認(rèn)為前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)的麻醉選擇是有爭(zhēng)議的，但是我們認(rèn)為條件允許的話應(yīng)該盡量選擇全身麻醉。瑞芬太尼-異丙酚-阿曲庫(kù)銨復(fù)合麻醉，患者各時(shí)點(diǎn)血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，均無(wú)心血管不良事件發(fā)生，新生兒動(dòng)脈血?dú)夥治鼍谡７秶珹pgar 評(píng)分及NBNA 評(píng)分良好，表明該麻醉方案可安全有效地用于剖宮產(chǎn)術(shù)全麻［5］，尤其對(duì)于術(shù)中需要行子宮切除及外科協(xié)助行膀胱修補(bǔ)術(shù)時(shí)，全身麻醉能提供更好的手術(shù)條件。McShane 等［6］分析在25%的前置胎盤(pán)病例中應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉并沒(méi)有發(fā)生麻醉相關(guān)的孕產(chǎn)婦發(fā)病率，但這并不能說(shuō)明椎管內(nèi)麻醉相對(duì)于全身麻醉有優(yōu)越性。本研究所有病例中，不論何種麻醉方式，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)均平穩(wěn)，我們認(rèn)為，全身麻醉從麻醉實(shí)施到手術(shù)開(kāi)始的時(shí)間短于椎管內(nèi)麻醉，術(shù)中出現(xiàn)特殊情況時(shí)能更有利于手術(shù)操作。

大量出血是前置胎盤(pán)的一個(gè)公認(rèn)的并發(fā)癥，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的術(shù)中管理主要通過(guò)對(duì)出血量的估計(jì)進(jìn)行輸血補(bǔ)液來(lái)維持循環(huán)的穩(wěn)定。雖然產(chǎn)后也有因?yàn)榍爸锰ケP(pán)而發(fā)生大出血的可能，但兇險(xiǎn)性的出血多發(fā)生在剝離胎盤(pán)時(shí)［7，8］，我們的處理方法是術(shù)前保證兩條以上的大靜脈通路，此時(shí)右頸頸靜脈通路既可以用來(lái)測(cè)壓又可以快速輸血補(bǔ)液。出血較多時(shí)，或者術(shù)中出血速度較快，臨時(shí)再開(kāi)放第三條靜脈通路。快速大量輸血，另外液路輸入晶體，根據(jù)情況補(bǔ)充紅細(xì)胞、血小板、冷沉淀等血液制品，臺(tái)上積極處理產(chǎn)科情況，需要外科協(xié)助行膀胱修補(bǔ)或切除子宮時(shí)果斷決定，去除出血因素。本研究中兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)組出血明顯高于非兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)組，但是通過(guò)充分術(shù)前評(píng)估及術(shù)前準(zhǔn)備母嬰結(jié)局良好。

綜上所述，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)圍手術(shù)期的麻醉管理，術(shù)前做到正確評(píng)估，充分準(zhǔn)備;術(shù)中盡量維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，雖然椎管內(nèi)麻醉能完成手術(shù)，但多學(xué)科聯(lián)合手術(shù)時(shí)全麻可能是更好的選擇。

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