兩種不同植骨方式治療退變性腰椎滑脫的比較研究

徐林軍++++++許永濤++++++汪勇剛

[摘要] 目的 比較椎間融合器（cage）植骨融合結合椎弓根螺釘系統與自體骨環形植骨融合結合椎弓根螺釘系統治療腰椎滑脫癥的療效。方法 46例患者依植骨方式的不同分為椎間融合器融合組（A 組，26 例）與環形植骨融合組（B 組，20 例），比較兩組術后的椎間隙高度、滑脫復位率、植骨融合率及臨床療效。結果 術后所有患者均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均18個月。末次隨訪時，兩組的植骨融合率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。臨床優良率采用Nakai評分標準：A組優16例，良7例，可3例，差0例，優良率達88.5%；B組優14例，良4例，可2例，差0例，優良率達90%；兩組優良率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組術后即刻和末次隨訪時椎間隙高度明顯增加，但末次隨訪時椎間高度都有不同程度丟失，A組少于B組，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 椎間融合器（Cage）植骨融合和自體骨環形植骨融合分別結合椎弓根螺釘內固定系統治療治療退變性腰椎滑脫短期內都可以取得良好的療效，兩者臨床療效相似。

[關鍵詞] 腰椎滑脫癥；椎間融合器；環形植骨融合；植骨

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）01（b）-0007-03

目前，后路腰椎融合術是治療退變性腰椎滑脫的常用而有效的方式，但對植骨方式和植骨的材料的選擇及療效卻爭議不斷[1-2]，該研究通過分析2011年1月— 2013年2月在該院行后路椎間融合器（cage）植骨融合或自體骨環形植骨融合分別聯合椎弓根螺釘內固定系統治療的46例腰椎滑脫患者的臨床資料，比較兩種植骨方式的臨床療效和影像學特點，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.2 手術方法

兩組病例均由同一組熟知手術方式的醫生完成，均采用氣管插管全身麻醉。A組患者麻醉滿意后俯臥于脊柱手術外固定架上，以手術節段為中心做后路正中切口，逐層切開，暴露不穩椎體及其下位椎體兩側的椎板、小關節及橫突根部，分別置入椎弓根螺釘，依術中具體情況，行半椎板切除或全椎板切除以及椎管和側隱窩擴大減壓術，切除增生肥厚的黃韌帶及部分增生內聚的關節突，減壓椎管和神經根管， 減壓必須充分，牽開硬膜囊及神經根，加以保護，顯露退變的椎間盤，先以尖刀切開纖維環，然后用椎間盤絞刀伸入椎間隙內反復絞動，用髓核鉗取出椎間盤組織和纖維環，用終板刮匙刮除終板軟骨，直至點狀滲血的骨性終板，將1枚填滿自身椎板顆粒骨且大小適宜的椎間融合器（cage）置入椎間隙內，調整好位置后，安放兩側預彎好的連接棒和橫連，擰緊內固定棒上的各螺釘。B組的體位、手術入路、暴露、減壓均同A組，不同之處在于去除退變的椎間盤及纖維環后將切除的棘突或椎板骨質修剪后緊密嵌入椎間隙，壓緊、夯實，植骨盡量充分，然后顯露小關節外側骨面及橫突，去除表面的骨皮質，植骨面處理為槽狀，將椎管減壓切下的椎板、關節突、棘突剪成小骨塊，植于處理好的骨床上，骨質表面用明膠海綿覆蓋。兩組安裝好內固定后，C臂X線機再次檢查內固定位置良好后沖洗切口，徹底止血，縫合切口。

1.3 術后處理

兩組術后行預防感染、脫水消腫、營養神經等治療，24～48 h內拔引流管。術后第3天、3個月、6個月及1年時復查腰椎X片。A組術后1～2周在硬腰圍保護下負重行走，B組臥床休息2～3 個月，X 線攝片顯示植骨融合良好后開始下床活動。

1.4 評估方法

臨床療效采用Nakai評分標準[3]：優：癥狀和體征完全消失，恢復原工作；良：癥狀和體征基本消失，勞累后又可出現，可恢復原工作；可：癥狀和體征明顯改善，遺留輕度腰痛或下肢不適，需減輕工作或活動；差：癥狀和體征無明顯改善，不能從事正常工作和生活。植骨融合的判斷采用Suk[4]所制定的標準判斷。椎間隙高度采用游標卡尺測量滑脫椎體中部到下位椎體的距離，測量值精確到0.1 mm。滑脫復位率：術前與術后滑脫率的差值與術前滑脫率的比值即為滑脫復位率

1.5 統計方法

應用SPSS 17.0 軟件對數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 植骨融合情況

46例患者隨訪6個～30個月，平均20個月。末次隨訪時，A組有24例（92.3%）達到骨性融合，B組有l8例骨性融合（90%），兩組的植骨融合率差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 臨床療效

臨床療效采用Nakai評分標準，末次隨訪時，A組優16例，良7例，可3例，差0例，優良率達88.5%；B組優14例，良4例，可2例，差0例，優良率達90%；兩組的優良率比較差異無統計學意義（P>0.05）。

2.3 滑脫復位率

A組中21例（80.7%）達到完全復位，B組中有15例（75%）完全復位，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。

2.4 椎間隙高度

A組術前椎間隙高度（7.7±0.35） mm，B組術前椎間隙高度（7.5±0.21） mm，兩者術前椎間隙高度比較，差異無統計學意義（P>0.05），術后3 d兩組椎間隙高度分別為（12.5±0.67） mm和（11.2±0.25） mm，兩者與術前相比，差異有統計學意義（P<0.05），組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）；末次隨訪時兩組椎間隙高度分別為（11.2±0.41） mm和（8.2±0.22） mm，組間比較，兩者差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

3.1 植骨融合方式

退變性腰椎滑脫手術是為了達到緩解受壓的神經組織，復位滑脫的椎體及滑脫椎體與鄰近椎體融合的目的。充分的減壓是治療退變性腰椎的基礎，而牢固的植骨融合則是遠期療效的保證。在所有的腰椎融合方式中以后路腰椎融合方式最為常用，常用的融合術有后外側融合術（PLF）、后路椎間融合術（PLIF）及后外側融合與后路椎間融合相結合的環形融合術（PCF）。長期以來，PLF在腰椎融合術中占主導地位，以往被認為是治療腰椎滑脫癥的經典術式，然而單純后外側植骨并非腰椎承重軸上的植骨，且植骨床不理想，因而不融合率和假關節的發生率比較高，易導致內固定松動斷裂[5-7]。PLIF因能提供前、中柱支撐，恢復椎體前中部結構的負載傳導功能，且椎體間血供豐富，植骨融合面積較大，因而較PLF融合率高，并可恢復椎間隙及椎間孔面積，對硬膜囊及神經根減壓，逐漸取代PLF成為最常用的后路融合方式。PLIF根據其植骨材料的不同可分為自體骨椎間植骨融合與椎間融合器（Cage）植骨融合 ，Cage植骨相對于自體骨，因其具有良好的即刻穩定性、提高植骨融合率，保持椎間隙高度等優點而備受推崇，但其也存在彈性模量較高，產生應力遮擋效應影響植骨融合及價格昂貴等不足。目前有學者開始使用PCF，因其實現了對脊柱前、中、后三柱融合固定和植骨融合，提高穩定性和融合率而備受關注，有學者報道其植骨融合率甚至達100%[8]。在該研中，末次隨訪時，CAGE組和PCF組兩者的植骨融合率分別達到93%和95%，兩者相比無明顯的差異 。

3.2 滑脫椎體復位

退變性腰椎滑脫是在腰椎間盤退變的基礎上發生的，椎間盤退變導致椎間隙狹窄，黃韌帶皺曲，形成微觀不穩定，進而椎體向前或向后發生滑脫，在滑脫的同時，椎體臨近結構也會發生各種繼發性改變，如骨贅形成，小關節肥大等，使脊柱獲得重新的穩定性，因此，退變性腰椎滑脫的程度很少超過30%，這也可以解釋本研究中所有病例滑脫程度均未超過MeyerdingⅢ型 。目前，對于輕度滑脫（MeyerdingⅠⅡ）患者是否需要復位，是否要把滑脫椎體糾正到原位的仍有爭論。Butt等[9]認為解除腰椎滑脫癥狀的關鍵在于徹底減壓和牢固融合，復位反而容易牽拉神經根導致并發癥，倪偉峰等[10]通過對其建立的退變性滑脫的三維有限元模型的研究表明退變性腰椎滑脫行原位椎間融合內固定和復位椎間融合內固定后，復位與否對該節段生物力學沒有顯著影響。然而，大多數學者認為，脊柱滑移不穩是此癥的主要病理解剖基礎，對有進行性滑脫傾向及神經功能障礙者給予復位是必要的，否則無法解除因矢狀徑減小所致的椎管狹窄，但并不強調完全糾正至原位。該研究中，兩組滑脫的椎體都采取盡量復位，同時還發現，有時完全復位也是困難的，因長期滑脫，滑椎周圍的骨性結構和軟組織均退變明顯，結構的改變可能影像滑椎恢復到原位。A組完全復位率為84.6%（22/26），B組完全復位率為75%（15/20），兩者相比差異無統計學意義（P>0.05）。

3.3 椎間隙高度與臨床療效

該研究中末次隨訪時，兩組的椎間隙高度均不同程度的丟失，海勇等[11]認為自體骨塊植骨的椎間隙高度丟失與早期植骨塊和椎體終板的接觸部分會發生不同程度的骨吸收和后期脊柱前柱承受載荷后椎間隙壓縮有關，而椎間融合器植骨時椎體終板的破壞使部分骨質發生一定程度的骨吸收，因而同樣導致椎間隙高度的丟失。然而，雖B組的椎間隙高度丟失明顯多于A組，但兩者的臨床優良率并無明顯差異，患者的臨床癥狀并不有隨著椎間隙高度的丟失而加重。因而，筆者認為手術的臨床療效可能與手術技術的熟練程度，術中減壓是否徹底、術中對神經的保護是否充分及術前神經受損的程度等因素有關，而并非由植骨方式和植骨材料所決定。

綜述所述，椎間融合器（Cage）植骨融合和自體骨環形植骨融合分別結合椎弓根螺釘內固定系統治療治療退變性腰椎滑脫短期內都可以取得良好的療效，兩者的植骨融合率，滑脫復位率及臨床療效滿意率并無明顯差異，椎間Cage植骨融合雖在保持術后椎間隙高度方面有優勢，但并不影響療效，且費用高，因而筆者認為自體骨環形植骨融合結合椎弓根螺釘內固定系統治療治療退變性腰椎滑脫經濟實用，值得推廣。

[參考文獻]

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[8] 董福龍，申才良，張建，等.Basis椎弓根螺釘固定加環形植骨融合治療腰椎滑脫[J]. 臨床骨科雜志，2011，14（6）：627-629.

[9] Butt MF.Dhar SA，Hakeem I，et a1.In situ instrumented posterolateral fusion without decompression in symptomatic low.grade isthmie spondylolisthesis in adults[J].Int Orthop，2008，32：663-669.

[10] 倪偉峰，徐建廣，薛鋒. 原位及復位融合腰椎滑脫的三維有限元分析[J].中國組織工程研究，2013，17（9）：1563-1570.

[11] 海涌，陳曉明，陳志明，等. 后路椎間融合術治療成人腰椎滑脫的前瞻性研究[J].中華骨科雜志，2004，24（10）：586-589.

（收稿日期：2013-12-01）

3.2 滑脫椎體復位

退變性腰椎滑脫是在腰椎間盤退變的基礎上發生的，椎間盤退變導致椎間隙狹窄，黃韌帶皺曲，形成微觀不穩定，進而椎體向前或向后發生滑脫，在滑脫的同時，椎體臨近結構也會發生各種繼發性改變，如骨贅形成，小關節肥大等，使脊柱獲得重新的穩定性，因此，退變性腰椎滑脫的程度很少超過30%，這也可以解釋本研究中所有病例滑脫程度均未超過MeyerdingⅢ型 。目前，對于輕度滑脫（MeyerdingⅠⅡ）患者是否需要復位，是否要把滑脫椎體糾正到原位的仍有爭論。Butt等[9]認為解除腰椎滑脫癥狀的關鍵在于徹底減壓和牢固融合，復位反而容易牽拉神經根導致并發癥，倪偉峰等[10]通過對其建立的退變性滑脫的三維有限元模型的研究表明退變性腰椎滑脫行原位椎間融合內固定和復位椎間融合內固定后，復位與否對該節段生物力學沒有顯著影響。然而，大多數學者認為，脊柱滑移不穩是此癥的主要病理解剖基礎，對有進行性滑脫傾向及神經功能障礙者給予復位是必要的，否則無法解除因矢狀徑減小所致的椎管狹窄，但并不強調完全糾正至原位。該研究中，兩組滑脫的椎體都采取盡量復位，同時還發現，有時完全復位也是困難的，因長期滑脫，滑椎周圍的骨性結構和軟組織均退變明顯，結構的改變可能影像滑椎恢復到原位。A組完全復位率為84.6%（22/26），B組完全復位率為75%（15/20），兩者相比差異無統計學意義（P>0.05）。

3.3 椎間隙高度與臨床療效

該研究中末次隨訪時，兩組的椎間隙高度均不同程度的丟失，海勇等[11]認為自體骨塊植骨的椎間隙高度丟失與早期植骨塊和椎體終板的接觸部分會發生不同程度的骨吸收和后期脊柱前柱承受載荷后椎間隙壓縮有關，而椎間融合器植骨時椎體終板的破壞使部分骨質發生一定程度的骨吸收，因而同樣導致椎間隙高度的丟失。然而，雖B組的椎間隙高度丟失明顯多于A組，但兩者的臨床優良率并無明顯差異，患者的臨床癥狀并不有隨著椎間隙高度的丟失而加重。因而，筆者認為手術的臨床療效可能與手術技術的熟練程度，術中減壓是否徹底、術中對神經的保護是否充分及術前神經受損的程度等因素有關，而并非由植骨方式和植骨材料所決定。

綜述所述，椎間融合器（Cage）植骨融合和自體骨環形植骨融合分別結合椎弓根螺釘內固定系統治療治療退變性腰椎滑脫短期內都可以取得良好的療效，兩者的植骨融合率，滑脫復位率及臨床療效滿意率并無明顯差異，椎間Cage植骨融合雖在保持術后椎間隙高度方面有優勢，但并不影響療效，且費用高，因而筆者認為自體骨環形植骨融合結合椎弓根螺釘內固定系統治療治療退變性腰椎滑脫經濟實用，值得推廣。

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[9] Butt MF.Dhar SA，Hakeem I，et a1.In situ instrumented posterolateral fusion without decompression in symptomatic low.grade isthmie spondylolisthesis in adults[J].Int Orthop，2008，32：663-669.

[10] 倪偉峰，徐建廣，薛鋒. 原位及復位融合腰椎滑脫的三維有限元分析[J].中國組織工程研究，2013，17（9）：1563-1570.

[11] 海涌，陳曉明，陳志明，等. 后路椎間融合術治療成人腰椎滑脫的前瞻性研究[J].中華骨科雜志，2004，24（10）：586-589.

（收稿日期：2013-12-01）

3.2 滑脫椎體復位

退變性腰椎滑脫是在腰椎間盤退變的基礎上發生的，椎間盤退變導致椎間隙狹窄，黃韌帶皺曲，形成微觀不穩定，進而椎體向前或向后發生滑脫，在滑脫的同時，椎體臨近結構也會發生各種繼發性改變，如骨贅形成，小關節肥大等，使脊柱獲得重新的穩定性，因此，退變性腰椎滑脫的程度很少超過30%，這也可以解釋本研究中所有病例滑脫程度均未超過MeyerdingⅢ型 。目前，對于輕度滑脫（MeyerdingⅠⅡ）患者是否需要復位，是否要把滑脫椎體糾正到原位的仍有爭論。Butt等[9]認為解除腰椎滑脫癥狀的關鍵在于徹底減壓和牢固融合，復位反而容易牽拉神經根導致并發癥，倪偉峰等[10]通過對其建立的退變性滑脫的三維有限元模型的研究表明退變性腰椎滑脫行原位椎間融合內固定和復位椎間融合內固定后，復位與否對該節段生物力學沒有顯著影響。然而，大多數學者認為，脊柱滑移不穩是此癥的主要病理解剖基礎，對有進行性滑脫傾向及神經功能障礙者給予復位是必要的，否則無法解除因矢狀徑減小所致的椎管狹窄，但并不強調完全糾正至原位。該研究中，兩組滑脫的椎體都采取盡量復位，同時還發現，有時完全復位也是困難的，因長期滑脫，滑椎周圍的骨性結構和軟組織均退變明顯，結構的改變可能影像滑椎恢復到原位。A組完全復位率為84.6%（22/26），B組完全復位率為75%（15/20），兩者相比差異無統計學意義（P>0.05）。

3.3 椎間隙高度與臨床療效

該研究中末次隨訪時，兩組的椎間隙高度均不同程度的丟失，海勇等[11]認為自體骨塊植骨的椎間隙高度丟失與早期植骨塊和椎體終板的接觸部分會發生不同程度的骨吸收和后期脊柱前柱承受載荷后椎間隙壓縮有關，而椎間融合器植骨時椎體終板的破壞使部分骨質發生一定程度的骨吸收，因而同樣導致椎間隙高度的丟失。然而，雖B組的椎間隙高度丟失明顯多于A組，但兩者的臨床優良率并無明顯差異，患者的臨床癥狀并不有隨著椎間隙高度的丟失而加重。因而，筆者認為手術的臨床療效可能與手術技術的熟練程度，術中減壓是否徹底、術中對神經的保護是否充分及術前神經受損的程度等因素有關，而并非由植骨方式和植骨材料所決定。

綜述所述，椎間融合器（Cage）植骨融合和自體骨環形植骨融合分別結合椎弓根螺釘內固定系統治療治療退變性腰椎滑脫短期內都可以取得良好的療效，兩者的植骨融合率，滑脫復位率及臨床療效滿意率并無明顯差異，椎間Cage植骨融合雖在保持術后椎間隙高度方面有優勢，但并不影響療效，且費用高，因而筆者認為自體骨環形植骨融合結合椎弓根螺釘內固定系統治療治療退變性腰椎滑脫經濟實用，值得推廣。

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[4] Suk S， Lee CK， Kim WJ， et al. Adding posterior lumbar interbody fusion to pedicle screw fixation and posterolateral fusion after decompression in spondylolytic spondylolisthesis[J].Spine，1997， 22（2）：210- 220.

[5] 韓世杰，仉建國，邱責興，等. 單純后外側融合術治療腰椎滑脫的臨床研究[J].中華外科雜志，2011，49（2）：119-124.

[6] Ha KY，Na KH，Shin JH，et a1.Comparison of posterolateral fusion with and without additional posterior lumbar interbody fusion for degenerative lumbar spondylolisthesis[J].J Spinal Disord Tech，2008，21：229-234.

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[8] 董福龍，申才良，張建，等.Basis椎弓根螺釘固定加環形植骨融合治療腰椎滑脫[J]. 臨床骨科雜志，2011，14（6）：627-629.

[9] Butt MF.Dhar SA，Hakeem I，et a1.In situ instrumented posterolateral fusion without decompression in symptomatic low.grade isthmie spondylolisthesis in adults[J].Int Orthop，2008，32：663-669.

[10] 倪偉峰，徐建廣，薛鋒. 原位及復位融合腰椎滑脫的三維有限元分析[J].中國組織工程研究，2013，17（9）：1563-1570.

[11] 海涌，陳曉明，陳志明，等. 后路椎間融合術治療成人腰椎滑脫的前瞻性研究[J].中華骨科雜志，2004，24（10）：586-589.

（收稿日期：2013-12-01）