噬血細胞綜合征26例臨床分析

薛燕 李曉林 王洋 張慈現 付杰 楊揚

噬血細胞綜合征(HPS)首先是由Risdall等于1979年報道, 是一種多種致病因素導致的單核巨噬細胞系統反應性增生的疾病, 伴有活躍的吞噬自身血細胞的現象。臨床上以發熱、肝脾腫大、全血細胞減少、肝功能異常和凝血功能障礙為主要表現, 其共同特點是骨髓中分化成熟的組織細胞明顯增多, 同時伴有活躍的吞噬血細胞的現象。該病起病急, 進展迅速, 預后不良, 故而在臨床工作中應引起足夠重視。本科2005～2014年診治26例噬血細胞綜合征患者, 臨床表現及實驗室檢查各有特點, 現報告如下。

1 臨床資料

噬血細胞綜合征患者26 例, 男 16例, 女 10例, 年齡6～89 歲, 平均年齡37.6歲, 中位年齡35歲。HPS 的診斷參照2004 年國際組織細胞學會制定的HLH-2004 方案的診斷標準［1］, 以下8 項指標中符合5 項即可診斷：①發熱超過7 d, 熱峰≥38.5℃；②脾臟腫大(肋緣下3 cm 以上)；③外周血中兩系或三系減少(包括血紅蛋白<90 g/L, 血小板<100×109/L, 中性粒細胞絕對值<1.0×109/L)；④高甘油三脂血癥(甘油三脂≥3.0 mmol/L)和(或)低纖維蛋白原血癥［纖維蛋白原(FIB)<1.5 g/L］；⑤血清鐵蛋白升高(≥500 μg/L)；⑥血漿可溶性CD25 升高(≥2400 U/ml)；⑦NK 細胞活性下降或缺乏；⑧骨髓、脾臟、腦脊液或淋巴結活檢發現組織細胞增生并伴噬血細胞現象, 且無惡性疾病證據。

2 結果

2.1 臨床表現 患者一般起病急, 就診前病程1周～3個月, 平均病程21 d, 全部病例均有反復且不明原因的發熱, 其中每天體溫在38～39℃8 例, 超過39℃ 8例, 稽留高熱4例,其余6例為持續不規則高熱；淋巴結腫大11例(42.3%), 肝脾腫大15例(57.7%), 伴有黃疸6例(23.1%), 皮膚瘀斑17例(65.4%)。

2.2 實驗室檢查 就診時全血細胞減少26例(100.0%), 以血小板及白細胞下降為顯著, 且呈進行性下降趨勢；貧血為正細胞性；血清鐵蛋白升高16例(61.5%), 平均876 μg/L；血清乳酸脫氫酶增高25例(96.2%), 平均1135 IU/L；谷草轉氨酶/谷丙轉氨酶/總膽紅素升高19例(73.1%)；凝血功能異常17例(65.4%), 可見血漿凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)延長, 低血漿纖維蛋白原(Fbg)血癥以及纖維蛋白原降解產物(FDP)增多；甘油三酯增多9例(34.6%)；NK細胞活性下降或缺乏8例(30.8%), 患者在疾病初期NK細胞活性正常或略下降, 隨著疾病進展細胞活性下降較大；血漿可溶性CD25升高7例(26.9%)。

2.3 骨髓象 21例骨髓象增生活躍, 均可見成熟組織細胞和噬血細胞, 其中噬血細胞占2%～16%, 平均4.8%, 噬血細胞大小不一, 多呈不規則形或橢圓形, 直徑達20～60 μm, 胞漿豐富灰蘭色, 可見細顆粒及空泡, 吞噬數個或數十個粒細胞、幼紅細胞、紅細胞、血小板或細胞碎片, 核多為1個, 較小,常偏位, 染色質疏松呈網狀, 核仁不明顯。有2例骨髓中發現淋巴瘤細胞浸潤, 1例發現惡性腫瘤細胞浸潤。

2.4 組織細胞學檢查 對17例患者進行了組織細胞學檢查,淋巴結活檢13例, 12例為惡性淋巴瘤(何杰金氏病1例, 外周T細胞淋巴瘤4例, 肝脾T細胞淋巴瘤1例, 彌漫大B淋巴瘤4例, 血管免疫母細胞淋巴瘤2例)及1例為結核, 12例淋巴瘤患者中有3例同時伴有EB病毒感染；腎組織活檢1例為腎母細胞瘤；肺組織病理1例示肺腺癌；睪丸組織病理2例為睪丸癌。

2.5 細菌及真菌檢查 4例陽性, 其中布魯氏菌1例, 白色念珠菌1例, 金葡菌1例, 分支桿菌1例；另外EB病毒感染者5例, EBV-DNA檢測結果：5.33×104～2.84×106。

2.6 治療與轉歸 所有患者均給予積極支持對癥治療, 包括細胞因子促造血、成分血輸注、白蛋白應用, 保肝降酶利膽以及維持水電平衡等, 其中5例EB病毒感染者給予大劑量丙種球蛋白沖擊治療0.4 g/(kg·d), 5 d。T細胞淋巴瘤給予CHOP方案或ECHOP等方案化療, 彌漫大B細胞淋巴瘤給予RCHOP化療, 1例何杰金氏病予ABVD方案化療, 肺癌經切除原發灶后予順鉑及足葉乙苷化療, 2例睪丸腫瘤予順鉑、長春地辛及博萊霉素化療, 腎母細胞瘤手術切除后輔以VCR方案化療。金葡菌敗血癥給予萬古霉素治療, 布魯氏菌感染者給予多西環素及利福平治療, 白色念珠菌感染者給予氟康唑、兩性霉素B治療, 結核患者給予足量長療程抗結核治療。

2.7 隨訪 4例失訪, 腫瘤患者中9例死亡［死亡原因為多器官功能衰竭(MOF)、彌漫性血管內凝血(DIC)以及嚴重感染,存活期3個月～2.5年］, 7例存活至今, 生存期6～47個月；1例結核經抗癆治療后痊愈；1例EB病毒相關者病程約6年,期間給予大劑量丙球沖擊、環孢菌素A及VP16化療效果均欠佳, 病情反復加重, 終死于多臟器衰竭。另1例EB病毒相關者給予大劑量丙球沖擊治療聯合糖皮質激素、VP16化療, 病情一度緩解, 但2周后又出現發熱及進行性肝功能衰竭, 最終死亡。1例不明原因者經抗病毒治療、VP16及丙球沖擊治療后病情平穩已3年余。感染引起者給予抗感染治療,2例因高齡并發多臟器衰竭死亡外, 1例金葡菌感染者經萬古霉素抗感染治愈。

3 討論

噬血細胞綜合征是由多種致病因素引起的體內免疫系統異常活化可危及生命的過度炎性反應［2］。病理改變的基本特征是骨髓、肝、脾或淋巴結內大量積聚激活的淋巴細胞、組織細胞和吞噬細胞, 由此造成毀壞性組織器官浸潤。目前已認識到免疫調節異常即CTL/NK細胞的細胞毒途徑的免疫下調功能障礙、免疫活性細胞積聚、炎性細胞因子大量產生在原發和繼發性HPS發病機制中起核心作用［3］。IFN-γ、TNF-α、IL-1、IL-6 可導致發熱、肝功能損害、高甘油三脂血癥和凝血障礙, TNF-α、IFN-γ可抑制造血祖細胞增殖使血細胞生成減少, 同時異常增多的噬血細胞引起大量吞噬血細胞后血細胞破壞, 最終導致全血細胞減少, 活化的巨噬細胞可激活纖溶酶原導致低纖維蛋白原血癥, 可分泌鐵蛋白, 導致高鐵蛋白血癥等, 大量細胞因子浸潤器官, 最終發展為多器官衰竭［4-6］。

HPS 可分為原發性HPS 及獲得性HPS。原發性HPS 是由于遺傳性免疫調節缺陷所致全身免疫過度激活, 致使大量炎癥因子累積的一種潛在的致命的遺傳性疾病, 為常染色體隱性或性染色體隱性遺傳病, 常在嬰幼兒時期發病［7］。獲得性HPS病因較多, 其中約有78%與感染相關［8］, 病毒、細菌、真菌、支原體、立克次體、寄生蟲等均可引起感染, 病毒感染最為常見, 尤其是EB病毒及巨細胞病毒感染［2,9］；腫瘤相關的HPS主要有血液系統腫瘤［1］如淋巴瘤、多發性骨髓瘤、白血病, 以及某些實體瘤如肺癌、腎癌、腦膠質瘤等；另外自身免疫性疾病及免疫缺陷狀態也是HPS的高危因素, 如系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、多發性肌炎、成人Still病以及苯妥英鈉等藥物也可能導致骨髓噬血細胞增多。本組病例均無家族史, 且多有明確原發病因, 故為獲得性HPS, 且本組包含16例腫瘤相關性HPS。

HPS 的臨床表現多樣, 包括發熱、肝脾大、呼吸系統癥狀、淺表淋巴結腫大、黃疸、皮疹、漿膜腔積液、皮膚瘀斑或出血點、中樞神經系統癥狀、腎功能損害等。由于起病急、進展快, 大部分患者預后不良越來越受到臨床醫生的關注。雖然是良性組織細胞增生性疾病, 但死亡率高達50%甚至更高, 主要死亡原因為感染、出血、彌漫性血管內凝血以及多臟器功能衰竭, 病情進展迅速者多在發病1年內死亡。但是由于許多原發疾病及早發現并有效治療后可改善預后, 故必須重視原發病及病因的檢查以盡早明確診斷, 目前認為NK細胞活性減低及血漿可溶性CD25水平升高是目前早期診斷更為敏感的指標。本組病例的原發病包括血液系統腫瘤12例,其他實體瘤4例, 結核菌感染1例, 其他細菌真菌感染3例,EB病毒相關者3例, 不明原因者3例。

HPS的治療應該根據病情、病因實施個體化治療。起始可以針對病因進行治療, 可同時聯合糖皮質激素及大劑量丙種球蛋白, 一旦無效需要盡快選用以依托泊苷為中心的方案。以依托泊苷為中心的方案可以較快控制危重患者的病情, 降低病死率, 應作為首選［10］。大劑量丙種球蛋白均有免疫調節及提高免疫力的雙重作用, Gupta等［11］發現糖皮質激素及大劑量免疫球蛋白在風濕相關性HPS中效果較好, 血漿置換、單克隆抗體也可作為難治性HPS的二線治療方案。一旦疾病緩解, 高危患者應進入維持治療, 并積極尋求HLA相匹配供者, 盡早行造血干細胞移植, 造血干細胞移植已成為高危難治HPS的首選方案［12］。本組病例經過治療, 除4例失訪外, 死亡13例(59%), 其中大多為腫瘤患者, 感染病例如能早期給予大劑量丙球和加強抗感染治療, 預后樂觀。

綜上所述, HPS 是由多種因素引起可危及生命的過度炎性反應, 病情兇險, 進展快, 病死率高。因此HPS的正確診斷非常重要, 在診斷HPS時1次或2次骨髓中組織細胞比例及噬血細胞比例高低并非客觀, 而要將此比例的變化趨勢與臨床及其他實驗室資料相結合, 外周血及骨髓的富集涂片也有利于對噬血組織細胞的早期發現。另外, 組織病理學以及病原菌的培養對原發病因的診斷至關重要。

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