髖關節鏡術后并發癥和預防

于鐵軍 薛彥祥 朱文忠

關節鏡是20世紀關節外科最重要的成就之一, 其最大的優勢在于創傷小、診斷準確、術后康復時間短、并發癥少。隨著關節鏡器械及設備的更新進步, 髖關節鏡的使用在逐步增加。與膝關節相比, 由于髖關節解剖因素, 如關節面較深、關節間隙狹窄、關節周圍組織致密等原因, 增加了手術的難度, 同時隨著手術時間的增加, 相應的并發癥也隨之出現。選取3年來于本院行髖關節鏡手術的患者56例, 探討髖關節鏡手術的術后并發癥的處理、原因以及預防的措施。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 手術對象：骨性關節炎27例、游離體、滑膜炎、有腹股溝或關節疼痛至少3個月, 經物理治療、口服抗炎藥無效的患者21例, 其他8例。

1.2 手術方法 手術方式：全身麻醉或者腰麻均可。平臥位,患肢外展位固定于牽引床。標記髖部股神經、血管、大轉子和髂前上棘等體表標記和手術入路點。通過軸向牽引患肢,重量為20～40 kg, 將髖關節間隙牽開。“C”型臂X光機透視下見“半月征”, 表明髖關節已經牽開。此時股骨頭與髖臼間隙應>1 cm。消毒鋪巾后選擇一個前入路和一個側入路進行關節穿刺。如果出現關節間隙顯著增加, 說明髖關節負壓效應消失, 穿刺成功。注入含腎上腺素的生理鹽水, 充分擴張關節間隙, 退出穿刺針, 置入關節鏡套筒, 建立工作通道,前外側入路、后外側入路、前側入路交替運用, 按順序對關節腔進行全面的檢查。在手術10 min后減輕牽引重量, 依靠關節內的鹽水維持間隙。手術應遵循全面檢查與重點處理的關系, 首先對髖臼、股骨頭、圓韌帶進行全面的檢查, 順序按自己的習慣決定, 對關節內的病情做出基本的判斷。并根據檢查到的重點問題作相應的處理。骨性關節炎的患者, 術中可見滑膜組織增生、充血和水腫、關節軟骨不同程度的脫落、關節內漂浮的顆粒。術中清理增生變性的滑膜和關節內的碎屑和游離體, 磨削影響關節活動的骨性阻擋。單純的滑膜組織病變因技術的原因無法徹底的清除病變組織, 但術中盡量清除病變的滑膜, 仍能得到良好的效果。

1.3 術后康復 術后不用抗菌素和止血藥。健側臥位, 早期即可進行患肢功能鍛煉, 并配合局部理療。但3 d內避免負重。根據病情決定患者扶拐時間, 一般2～6周。

2 結果

術后患者癥狀均有不同程度的改善。有效率在90%以上。特別是原因不明的髖關節疼痛患者, 經過簡單的關節腔沖洗和滑膜清理, 即可取得滿意的效果。可能與術中清除的炎性及疼痛物質有關。但術后仍有一定的并發癥出現。本組患者的并發癥多表現較輕。主要是以下幾個方面：①神經麻痹 ：術后出現神經癥狀5例, 表現為患肢的感覺及運動障礙,但癥狀表現輕微, 均在2周內自行緩解, 無永久神經損傷發生。②會陰部擠壓傷：本組患者會陰部擠壓傷共3例, 表現為會陰部腫脹、充血伴感覺異常, 經對癥治療均在1周內恢復。③切口皮下血腫 1例：未做特殊處理, 1周后明顯緩解,無遺留任何不良后果。

3 討論

髖關節鏡的操作復雜, 因此并發癥多因醫源性所致。其中患肢的神經麻痹和會陰部的損傷是術中牽引不當所致。術中如果牽拉的時間過長或者牽拉的力量過大, 則可引起患者出現神經麻痹癥狀, 因此在術中的牽引力量不能太大。注意保持股骨頸的軸向牽引方向, 手術開始后10 min減輕患肢的牽引力, 并盡量減少手術的時間, 如手術時間過長, 則需要暫停牽引10～20 min。會陰部的損傷是因為牽拉時阻擋不合適所致, 要求阻擋物直徑偏小, 否則不能有效分散用力。另外阻擋物不能太軟或者太硬, 同時縮短手術的時間, 可以有效地防止會陰部的損傷, 硬度不合適的阻擋物均可造成會陰的損傷。局部的血腫為皮下出血所致, 經過減少活動和局部加壓, 很快即可緩解。為避免皮下血腫的發生, 需注意術中動作輕柔, 術后傷口加壓包扎。相關文獻報道有關的并發癥本組患者未發生, 但仍需有相應的認識, 盡量避免出現。其中較為常見的是：①醫源性關節軟骨和盂唇損傷：多是由于牽拉力不足, 間隙過小以及手術中銳利器械所致。因此掌握牽引力的大小、時間、在術中注意銳利器械的操作, 是避免此類并發癥的主要注意事項。②手術器械斷裂：與髖關節位置較深、周圍韌帶包裹、關節間隙狹窄有關。因此熟悉髖關節的結構, 選擇正確的入路, 術中避免暴力操作可以避免器械斷裂的發生。在其他并發癥中有的較為嚴重, 如處置不當則可帶來災難性的后果。Chan等［1］指出髖關節術后嚴重的并發癥有：①髖關節脫位：可能與髖關節先天發育不良有關。②下肢深靜脈血栓形成：與原發性疾病致血管壁損傷、血流異常和血液成分改變成高凝狀態有關。③關節內感染：與患者免疫力降低、手術時間過長、關節內積血等因素有關。要防止上述嚴重并發癥的發生, 要有充分的術前準備, 控制好血糖、血壓等原發疾病, 對年齡大、基礎疾病多的患者, 做好充分的術前評估。

綜上所述, 髖關節鏡手術的直觀和微創的優勢, 在髖關節疾病的診斷和治療當中, 有著越來越多的應用。但髖關節位置深、韌帶包裹、間隙狹窄等原因, 增加了手術的難度,無法做到完全避免并發癥。只有不斷完善手術技巧、更新專用器械、完善手術預案, 才能使并發癥發生率降低、癥狀減輕、恢復加快。

［1］ Chan K, Farrokhyar F, Burrow S, et al.Complications following hip arthroscopy: a retrospective review of the McMaster experience(2009-2012).Can J Surg, 2013, 56(6): 422-426.