超早期冷光源輔助下去大骨瓣開顱治療重度高血壓腦出血

朱道平 陳國堅 陸海穎 劉仕武 盧智 沈冠豪

高血壓腦出血具有發病急、病情發展迅速等特點, 采用保守方法治療, 效果不夠明顯, 容易導致殘疾, 甚至有可能導致死亡。相對來說, 外科治療見效快, 效果確切, 雖然手術標準尚未統一制定, 但可根據患者的實際情況, 選擇合適的手術方法, 以此提高外科治療效果。本院2012年12月～2013年12月對50例重度高血壓腦出血患者實施手術治療,效果滿意, 現總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取本院2012年12月～2013年12月收治的50例高血壓腦出血患者, 男34例, 女16例, 年齡最小38歲, 最大75歲, 平均年齡(46.8±3.6)歲。皮質下出血與破入腦室系統患者分別為9例、26例, 41例患者腦基底出血,按多田式公式計算, 血腫量50～120 ml, 平均70.5 ml, 診斷均由CT掃描確診定位, 中線移位<1.0 cm者8例, 1.0～1.5 cm 者35例, 1.6～2.0 cm者5例, >2.0 cm者2例。34例患者出現對光反射消失癥狀, 8例患者對光反射靈敏, 雙側瞳孔散大8例。

1.2 治療方法 本組50例患者均在入院后6 h內進行手術治療, 根據患者的血腫部位明確手術切口, 一般情況下, 骨窗大小為10 mm×10 mm。在手術進行前, 應做好開顱術準備工作, 在全身麻醉狀態下進行氣管插管。首先, 將大骨瓣取出, 然后對骨窗進行擴大處理, 使其沿著顱底逐漸擴大,從經皮層四周或顳中回處入路, 采用手術剪將硬腦膜剪開,觀察顱內壓力變化, 如壓力過高, 應先進行脫水處理, 并穿刺抽吸部分血腫, 后方入腦在冷光源輔助下施行手術, 術中清除血腫盡量徹底, 并仔細止血, 對血腫破人側腦室者, 需同時行腦室外引流術［1］。對顳中、上回進行切開處理, 經皮層入路, 位于優勢半球兩側時, 應盡量避免損傷顳上回語言感覺區。采用電凝手法處理皮層小血管, 將腦皮層分開2 cm,直至與血腫部位相近, 在冷光源接頭上換上吸引通道, 將其伸入, 使手術視野更加清晰, 在明亮的手術視野下進行血腫清除術。采用雙極電凝器, 對出血血管進行電凝處理, 以血腫形態為準, 對冷光源頭燈吸引器進行適當調節, 使其全面探查每個部分, 徹底清除血腫。若硬血腫塊較為粘連, 無需進行徹底清理, 可待完全止血后, 在血腫部位粘上明膠海綿,充分壓迫。通過冷光源吸取較大滲血塊, 避免與腦組織發生接觸, 采用懸空的方式進行電凝止血, 并用冷水及時進行冷卻處理, 采用人工硬腦膜進行修補, 減壓充分后, 再將引流管置入后皮下, 縫合頭皮。手術時間為1.5～2 h, 術后1 d進行頭顱CT復查, 確認中線結構移位情況完全恢復、無出血現象時即為完成手術。

2 結果

術后第1天復查顱腦CT示：血腫完全清除40例, 血腫殘余<10% 6例, 血腫殘余10%～30% 4例。生存41例, 按ADL分級：Ⅰ級, 恢復正常10例；Ⅱ級, 生活自理11例；Ⅲ級,需要他人幫助13例；Ⅳ級, 臥床有意識2例；Ⅴ級, 植物生存5例；死亡9例。病死率21.95%。

3 討論

高血壓腦出血是指因高血壓癥狀持續時間較長, 腦動脈出現硬化, 導致腦內小動脈出現破裂病變。高血壓腦出血手術治療方式主要有：①開顱血腫清除術:小骨窗, 大骨窗；②錐顱或鉆孔引流術:軟通道, 硬通道；③立體定向血腫排空術:定位框架式;神經導航系統；④內鏡血腫清除術。必須根據患者的實際病情、出血量、出血具體部位、病情發展趨勢以及患者的意識變化情況等, 選擇合適的手術［2］。對于重度高血壓腦出血患者(出血量在50 ml以上, 中線移位>1 cm), 作者首選大骨瓣開顱減壓術。優點：血腫與切口距離近, 直視血腫清除干凈, 易止血, 顱內高壓者可充分減壓,不需要昂貴設備, 可在基層醫院易開展。缺點：手術時間長,傷口大, 腦損傷重［3］。但目前電動開顱鉆、銑刀的廣泛應用,已使開顱時間明顯縮短, 減少腦組織暴露時間, 加上冷光源照明技術的應用, 只要在腦皮質打開一小口就能完全清除血腫, 避免了由于過度牽拉、擴大皮質切口引起的腦損傷。隨著微創技術不斷應用, 這種傳統的開顱技術也在不斷改進,仍有其優越性［4］。

綜上所述, 高血壓腦出血是神經外科的危急重癥, 必須就近搶救, 采用超早期冷光源輔助下去大骨瓣開顱血腫清除術進行治療, 既可完全清除血腫, 徹底止血, 又能充分降低顱內壓, 能明顯提高重度高血壓腦出血患者生存率, 值得推廣應用。

［1］ 吳桂賢, 吳兆蘇, 何炳林, 等.我國16省市腦卒中流行病學特征.中華醫學雜志, 1994, 74(5):281-283.

［2］ 景文記, 任紅崗.手術治療高血壓腦出血后67例死因分析.中華神經外科雜志, 2003, 19(3):184.

［3］ 夏國道, 饒建社, 包平, 等.高血壓腦出血的臨床特點和療效分析.中華神經外科雜志, 2003, 19(3):231-232.

［4］ 趙雅度.高血壓腦出血性疾病的治療//王忠誠.神經外科學.武漢：湖北科學技術出版社, 2005:864-870.