急性壞疽性闌尾炎白細(xì)胞減少1例分析

曾憲有

1 臨床資料

男, 37歲, 患者2 d前無明顯誘因出現(xiàn)以發(fā)熱、周身酸痛為主要癥狀, 時(shí)有惡心、嘔吐數(shù)次, 為胃內(nèi)容物, 食欲欠佳。在當(dāng)?shù)卦\所以胃腸型感冒給予靜脈滴注藥物治療后, 癥狀未見好轉(zhuǎn)來院就診。病程中偶有咳嗽、無咳痰。入院查體：T 40.0℃,P:114次 /min, R:20次 /min, BP:129/57 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。一般狀態(tài)欠佳, 急性病容, 神志清晰, 面色晦暗, 全身皮膚黏膜無黃染, 輕度發(fā)紺, 后背部可見大面積由于刮痧所致皮下淤斑。鞏膜無黃染, 頸部無抵抗, 雙肺呼吸音粗糙, 未聞及干濕啰音, 心率114次/min, 節(jié)律規(guī)整, 腹部平坦, 無壓痛及反跳痛, 肝脾未觸及, 肝區(qū)叩擊痛陽性, 移動(dòng)性濁音陰性, 腸鳴音正常。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞(WBC)1.27×109/L, 紅細(xì)胞(RBC)6.15×1012/L, 淋巴細(xì)胞(LY)56%, 中性粒細(xì)胞(NE)42.5%,血細(xì)蛋白(HGB)177 g/L, C反應(yīng)蛋白(CRP)18.5 mg/L。尿分析：PRO 2+, U-ALB>0.15 g/L, 由門診以發(fā)熱原因待查收入感染科療區(qū)治療。

擬診分析：①感染性發(fā)熱, 血常規(guī)檢查白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞下降, 淋巴細(xì)胞比例升高, 考慮患者病毒感染可能性大, 待排除流行性出血熱、H7N9流感病毒感染, 進(jìn)一步體檢相關(guān)輔助檢查以明確診斷。②非典型病原體感染：結(jié)核桿菌、布氏桿菌、肺炎支原體感染。③自身免疫性疾病。④血液系統(tǒng)疾病。入院后暫給一級(jí)護(hù)理, 給予患者清熱、解毒、對(duì)癥、保護(hù)胃黏膜治療, 激素靜脈滴注, 以減輕患者感染中毒癥狀, 第2天檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、出血熱抗體、腎功能、CRP、胸片、腹部透視、腹部彩超。結(jié)果腹部透視可見數(shù)個(gè)小液平面, 兩膈下未見游離液體, 胸片心肺膈未見異常, 彩超顯示患者脂肪肝。腎功未見異常, 血常規(guī)WBC：18.48×109/L, PLT：77×109/L, LY：1.7%, MO：1.6%, NE：96.7%, NE：17.88×109/L, CRP：59.4 mg/L, 符合細(xì)菌感染表現(xiàn),進(jìn)一步查找感染灶, 體檢血培養(yǎng), 上、下腹部CT, 同時(shí)給予患者左氧氟沙星氯化鈉抗感染治療。第3天下腹部CT回報(bào)：回盲部可見腸管周圍脂肪間隙密度略增高, 不排除闌尾炎可能性, 身體檢查右下腹壓痛陽性, 無反跳痛, 請(qǐng)普外科會(huì)診,見患者已無明顯發(fā)熱, 自覺有右下腹疼痛感, 無腹瀉。右下腹壓痛陽性, 有反跳痛及肌緊張, 診斷為闌尾炎局限性腹膜炎, 手術(shù)治療。術(shù)中探查見：腹腔有淡黃色膿性液體, 大網(wǎng)膜與右下腹粘連鈍性剝離, 見闌尾長7 cm, 腫脹壞疽, 表面有膿苔, 中段變黑, 術(shù)中診斷壞疽性闌尾炎, 行闌尾切除, 根據(jù)血液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為大腸埃希菌ESBLS, 藥敏頭孢西丁敏感,術(shù)后抗感染治療治愈出院。

2 結(jié)果

本例患者發(fā)病初期檢查血常規(guī)白細(xì)胞低, 淋巴細(xì)胞比例增高, 高熱, 闌尾炎其他癥狀、體征不典型, 未考慮急性闌尾炎, 隨病情發(fā)展及補(bǔ)充相關(guān)影像檢查、外科會(huì)診, 確診手術(shù)治療后治愈出院。

3 討論

急性闌尾炎是最常見的急腹癥, 其臨床表現(xiàn)為持續(xù)伴陣發(fā)性加劇的右下腹痛、惡心嘔吐, 多數(shù)患者白細(xì)胞和嗜中性白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。右下腹壓痛, 是本病重要的一個(gè)體征。本例患者以高熱為首要癥狀, 輕度惡心嘔吐, 無右下腹壓痛,白細(xì)胞減少, 淋巴細(xì)胞比例增高, 尿分析蛋白2+及少量紅細(xì)胞, 容易考慮病毒性感染性疾病, 特別是當(dāng)時(shí)正是國內(nèi)部分地區(qū)出現(xiàn)H7N9病毒感染時(shí)期, 患者做廚師工作, 經(jīng)常接觸禽類, 易導(dǎo)致診斷誤區(qū)。

急性闌尾炎大多出現(xiàn)血白細(xì)胞增高, 少數(shù)患者血常規(guī)檢查, 白細(xì)胞數(shù)正常或偏低［1,2］, 本例以高熱為首要癥狀, 考慮由急性闌尾炎導(dǎo)致菌血癥所致。血培養(yǎng)為大腸埃希菌(ESBLS)產(chǎn)超光譜β-內(nèi)酰胺酶, 大腸菌可以引起部分菌血癥患者中性粒細(xì)胞減少［3］。用激素地塞米松后, 激素的抗炎及抑制白細(xì)胞集聚作用使白細(xì)胞又呈重新升高狀態(tài), 中性粒細(xì)胞比例明顯增高, C反應(yīng)蛋白也從18.5 mg/L升高59.4 mg/L。說明白細(xì)胞減少也可能是嚴(yán)重的細(xì)菌感染, 任何醫(yī)技檢查結(jié)果只能提供臨床醫(yī)師診斷的參考, 而不能當(dāng)作診斷的絕對(duì)依據(jù)［4］。

［1］蔡偉明.闌尾炎診斷的重點(diǎn)及難點(diǎn).當(dāng)代醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 18(21):284.

［2］吳在德, 吳肇漢.外科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008:566-570.

［3］薄世寧, 寧永中, 朱曦, 等.大腸桿菌菌血癥患者血液培養(yǎng)細(xì)菌生長速度與臨床指標(biāo)及預(yù)后的相關(guān)性研究.中國危重病急救醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 22(9):533-536.

［4］賴湘文, 陳平.急性闌尾炎42例誤漏診分析.臨床誤診誤治雜志, 2008, 21(4):21-22.