惡性胃間質瘤1例并文獻復習

李愛玲 鹿曉煜 王婭宏

惡性胃間質瘤1例并文獻復習

李愛玲 鹿曉煜 王婭宏

目的 提高對胃間質瘤(GIST)的臨床病理特點、診斷及治療的認識。方法 結合文獻復習對1例GIST的臨床資料、病理特點、免疫表達及治療進行分析。結果 GIST是胃腸道腫瘤中少見的腫瘤, 本例為惡性GIST, 臨床表現為胃部不適及上消化道出血, 通過胃鏡檢查明確診斷, 免疫組化結果CD117(+), CD34(+), CK(AE1/AE3)(-), Desmin(-), DOG-1(+), H-caldesmon(±), S-100(-), SMA平滑肌(±), Ki-67增值指數10%。給予手術治療。結論 GIST發病率低, 臨床表現無特異性, 生物學行為不能以簡單的良惡性來評定, 免疫組化對其最終確診是非常必要的。治療主要以手術切除為主, 對放化療近乎絕對的耐受, 分子靶向治療伊馬替尼有效率達54%。

胃間質瘤；診斷；治療

1 臨床資料

患者, 男, 60歲, 2011年10月31日患者因腦梗死在本科住院治療, 期間有上消化道出血, 查胃鏡提示慢性淺表性胃炎, 給予止血、抑酸補液對癥治療后好轉出院。2012年3月6日主因上腹部隱痛不適1周收住院, 查體：雙肺聽診呼吸音清, 未聞及干濕性啰音, 心率70次/min, 律齊, 音中, 各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音, 腹平、軟, 中上腹部壓痛(+),無反跳痛, 肝脾肋下未觸及, 肝區、雙腎區叩擊痛(-), 移動性濁音(-), 腸鳴音4次/min。考慮為慢性胃炎, 給予泮托拉唑抑酸, 阿莫西林克拉維酸鉀抗炎, 維生素對癥治療1周,患者感癥狀無明顯減輕, 建議查胃鏡進一步明確診斷, 患者故就診于第四軍醫大學西京醫院, 于2012年3月15日門診行胃鏡檢查示：賁門處：胃潰瘍, 賁門下方可見一大小約3.0 cm×2.5 cm盤狀黏膜隆起, 中心凹陷, 覆污苔, 易出血。胃體、胃角、胃竇部：慢性胃炎, 淺表性胃炎, 黏膜光滑柔軟, 色澤紅白相間, 蠕動好。內鏡診斷：胃潰瘍, 惡性待排,慢性淺表性胃炎。病理檢查示：賁門：黏膜重度慢性炎, 輕度急性活動伴糜爛, 輕度腸上皮化生, 重度萎縮。給予口服藥物治療, 上述癥狀無明顯減輕。后于2012年4月19日再次就診于該院, 再次行胃鏡檢查示：胃底部、賁門處：賁門入口前壁一巨大黏膜隆起, 表面光滑, 延伸至胃底, 可見隆起突入胃腔, 頂部凹陷, 潰爛。內鏡診斷：胃底隆起性病變,惡性間質瘤, 慢性淺表性胃炎。病理檢查示：胃底：低分化腺癌。于2012年4月28日在該院全身麻醉下行近端胃切除術, 術后病理報告示：梭形瘤細胞束狀, 編織狀排列, 核分裂象>5/50HPF。近端胃切除標本, 胃小彎賁門, 胃腸道間質瘤(G2), 部分為上皮樣型, 部分為梭形細胞型, WHO預后分組6a, 惡性, 腫瘤最大直徑5.5 cm, 侵及胃壁全層, 上、下切緣、基底、另送吻合器切緣、肝組織未查見瘤組織, 小彎淋巴結(17枚)、大彎淋巴結(1枚)未查見瘤組織, 小彎查見瘤結節1枚, 周圍黏膜慢性炎。病理分期：AJCC pT3N0。免疫組化結果CD117(+), CD34(+), CK(AE1/AE3)(-), Desmin(-), DOG-1(+), H-caldesmon(±), S-100(-), SMA平滑肌(±), Ki-67增值指數10%。診斷為胃間質瘤。術后給予支持對癥治療, 目前患者已去世。

2 討論

胃腸道間質瘤是一組獨立起源于胃腸道間質干細胞的腫瘤, 屬于消化道間葉性腫瘤, 由Mazur和Clark提出并命名,多呈CD117免疫組化染色陽性［1］。流行病學：約占消化道腫瘤的2%［2］。

生物學行為：關于GIST腫瘤的生物學行為不能以簡單的良惡性來評定［3］, GIST的惡性標準：①腫瘤具有浸潤性,②腫瘤出現遠近器官的轉移。潛在惡性指標：①胃間質瘤直徑5.5 cm, 腸間質瘤直徑4.0 cm；②胃間質瘤核分裂象>5/50 HPF, 腸間質瘤>1/50 HPF；③腫瘤出現壞死；④腫瘤具有明顯的異型性；⑤腫瘤細胞生長活躍, 排列密集。當腫瘤具備1項惡性指標或2項及2項以上潛在惡性指標的則定為惡性GIST, 僅有1項潛在惡性指標的, 則定為潛在惡性(良惡性) GIST, 不具備上述指標的則為良性GIST。

免疫組織化學標記物：CD117是C-kit原癌基因的蛋白產物, 是最具特征的免疫組化標記物, 在GIST中可呈特異性高表達, 陽性率可達81%~100%［4］。CD34是一種造血前體細胞抗原, 在GIST中有較高的表達率［5］。而神經源性標記蛋白S-100及平滑肌源性肌動蛋白Actin的表達較低。Survivin基因是一種新的凋亡抑制基因, 隨著腫瘤惡性程度的增加表達率增加, 而與性別、腫瘤的組織無關［3］。

臨床表現：GIST的發病年齡多為50~70歲, 男女發病率基本無差異。GIST的臨床表現變化多端, 從無癥狀到非特異性的腹部不適、腹痛或觸及腹塊等。患者的癥狀也與腫瘤大小、發生部位、腫瘤與胃腸壁的關系以及腫瘤的良惡性等有關。常見的癥狀為消化道出血, 包括嘔血、便血或大便隱血。其他癥狀包括吞咽困難、進食梗阻、腹部不適、腹痛、腹塊、腸梗阻、排便習慣改變等, 這些癥狀均無特征性, 少數患者可伴有發熱、體重下降、暈厥或因腫瘤破裂致急腹癥入院［6］。

GIST的治療包括手術治療、內鏡治療、放療、化療及分子靶向治療。①外科切除被認為是治療GIST的最主要手段, 至少有50%的GIST患者完全切除后會發生腫瘤復發, 5年生存率為50%；②超聲內鏡在GIST治療方式方面具有積極的作用, 對最大直徑<2.0 cm起源于黏膜肌層的腫瘤可以采用內鏡下黏膜切除術治療；最大直徑<1.2 cm起源于固有肌層的腫瘤, 采用內鏡下結扎治療, 具有創傷小、并發癥少的特點；③放療及化療, 放射治療GIST曾受到重視, 但有研究報道, 對10例轉移的小腸GIST進行放療, 結果所有患者均復發, 但其中6例在放射區域以外復發。腹腔化療對預防肝臟轉移及延長患者生存期無作用。肝動脈栓塞是比較有用的姑息性治療方法。介入治療效果明顯優于全身化療；④分子靶向治療, 酪氨酸激酶抑制劑伊馬替尼應用于臨床治療GIST以后使患者的中位生存期達到4.8年。

［1］ 中國胃腸道間質瘤專家組.中國胃腸道間質瘤診斷治療共識(2008年版).臨床腫瘤學雜志, 2009, 14(8):746.

［2］ 李春艷, 郭世斌, 劉麗娜.十二指腸間質瘤臨床分析.臨床消化病雜志, 2010, 22(5):287-288.

［3］ 汪潤芝, 韓真, 袁鶴鳴, 等.胃腸間質瘤中survivin、Ki-67、bcl-2蛋白的表達及意義.臨床消化病雜志, 2008, 20(3):160-163.

［4］ Pidhorecky I, Cheney RT, Kraybill WG, et al.Gastrointestinal stromal tumors: current diagnosis, biologic behavior, and management.Ann Surg Oncol, 2000, 7(9):705.

［5］ Miettinen M, Virolainen M, Maarit-Sarlomo-Rikala.Gastrointestinal stromal Tumors---value of CD34 antigen in their identification and separation from true leiomyomas and schwannomas .Am J Surg Pathol, 1995, 19(2):207.

［6］ 陳灝珠, 林果為.實用內科學.第13版 .北京:人民衛生出版社, 2009:2051-2053.

2014-07-08］

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