“肝硬化門靜脈高壓癥”規范性治療措施的探索

陳龍 顏娟

“肝硬化門靜脈高壓癥”規范性治療措施的探索

陳龍 顏娟

門靜脈高壓癥的治療一直是世界醫學界的難題, 在我國各大醫院的治療方法及措施相對混亂, 治療的效果也不盡相同。作者根據我國的國情及肝硬化門靜脈高壓癥患者的病理生理特點、相關學科的發展趨勢并結合本院感染科、普通外科、消化內科各科室協作治療的經驗, 得出一些門靜脈高壓癥治療方面的成果和體會等, 得出結論：應針對患者的具體情況, 多學科聯手共同評估、制定治療方案及治療路徑的個體化治療策略。經長期臨床實踐也證明了其對改善肝硬化門靜脈高壓癥患者預后的有效性。

門靜脈高壓癥；肝硬化；病毒性肝炎；脾功能亢進；治療；探索

門靜脈高壓癥(portal hypertension, PH)主要表現為消化道出血、脾大脾功能亢進、腹水及肝功能異常, 我國絕大多數為病毒性肝炎肝硬化引起, 常涉及多個學科(感染科、消化內科、普通外科等), 加之病因難除、治療較為棘手, 所以治療方法層出不窮［1］。比如：生長抑素類似物、垂體后葉素、心得安等已成為治療和預防門靜脈高壓癥消化道出血的基本用藥；近年來, 隨著內鏡、介入技術的發展, 內鏡下曲張靜脈套扎、硬化及TIPS在臨床中相繼得到應用和普及；傳統的外科手術(分流術、斷流術、斷流＋分流術等)在國內仍占主導地位, 但采用斷流術者占絕大多數(85%以上), 分流術以脾腎分流、腸腔分流應用最多；隨著微創外科的發展,采用腹腔鏡進行門靜脈高壓癥手術者逐漸增多；肝移植作為解決該病的根本方法, 在臨床也有一定數量的開展；骨髓間充質干細胞移植治療肝病剛剛興起, 前景看好。然而, 由于不同單位、不同學科、不同醫師對治療方法的掌握不同、對各種方法優缺點理解不一致, 導致目前國內許多單位對于門靜脈高壓癥的治療在方法及路徑選擇上相對混亂, 必然對門靜脈高壓癥患者的治療效果產生不利影響。所以, 醫療機構及臨床醫師都迫切渴望能有可供參考的共識, 以規范治療方案, 科學設計治療策略［2］。為此, 作者結合我國的國情及肝硬化門靜脈高壓癥患者的病理生理特點、相關學科的發展趨勢, 結合自己作為臨床一線大夫多年來在門靜脈高壓癥臨床治療方面的成果和體會等, 提出了對于肝硬化門靜脈高壓癥的治療應針對患者的具體情況, 多學科聯手共同評估、商定治療方法、制定治療方案及治療路徑的個體化治療策略, 并在臨床中進行了實踐, 現具體要點報告如下。

1 對伴發急性上消化道出血的門靜脈高壓癥患者, 盡量先保守治療, 依次為內科藥物治療、內鏡下食管曲張靜脈套扎、硬化甚至TIPS。急診手術盡量避免, 但保守治療效果不佳時應盡早行急診斷流術, 但是, 與家屬要溝通好, 手術風險較高。

2 由于我國門靜脈高壓癥患者常由肝炎肝硬化引起, 肝功能狀況對治療方法的選擇和預后影響較大。因此術前應對肝臟功能進行系統評估(可通過檢測肝功能、肝儲備功能、肝體積、肝血流等指標進行), 根據評估結果決定下一步治療方案。

3 既往有出血史的門靜脈高壓癥患者, 如果術前肝功能評價為Child A或B級, 首選外科手術(因療效相對持久), Child C級的患者可選擇TIPS或肝移植。

4 有食管胃底靜脈曲張但無出血病史者, 如果脾大脾功能亢進明顯, 主張行預防性手術(脾切除+斷流術), 但是脾功能亢進不明顯, 建議觀察。

5 因我國門靜脈高壓癥患者絕大多數為病毒性肝炎肝硬化引起, 肝功能損害較為嚴重, 手術方式首選“賁門周圍血管斷流術”更較合理。如斷流術后門靜脈壓力>30 cm H2O (1 cm H2O=0.098 kPa), 可加做“胃減動脈術”(絲線胃網膜右動脈慢性栓塞術), 以減輕門靜脈高壓性胃黏膜病變；如門靜脈壓力>35 cm H2O, 則應考慮加做小口徑分流術以降低術后再出血的風險, 分流術式更多選擇了近端脾腎靜脈分流術。

6 因肝功能及肝儲備功能狀況對患者預后影響較大, 病毒性肝炎病因難除、常反復發作, 所以保肝及抗病毒治療應貫穿于整個治療的始終。

7 門靜脈高壓癥脾功能亢進不僅可以造成外周血細胞減少,而且脾臟的免疫功能呈紊亂狀態, 對肝臟存在不利影響, 所以主張對門靜脈高壓癥脾臟進行積極處理。相對目前其他治療脾功能亢進的方法, 脾切除更為合理, 是一種務實的選擇。偶爾可遇到脾臟與周圍組織有緊密粘連并有粗大的側枝分流形成, 強行切脾不但風險較大, 而且因造成了自然分流通道破壞、術后門靜脈壓力可能更高, 此時可行脾動脈慢性栓塞術。

8 隨著微創技術的不斷提高, 如技術熟練斷流及脾切除手術推薦腹腔鏡下進行, 如脾臟過大, 可考慮手助腹腔鏡下或開腹下完成。

9 斷流術后門靜脈血栓形成發生率高, 是引發再出血的重要原因。術后一般3 d后無明顯滲血的情況下, 可早期應用前列地爾、腸溶阿司匹林等解聚抗凝藥。

10 對于外科手術后再出血者, 首先考慮行內鏡下套扎、硬化或TIPS治療。如治療失敗, 此時往往肝功能損害嚴重, 則應考慮肝移植治療。

臨床實踐也證明, 以上多學科聯手共同評估、制定治療方案的個體化治療策略是改善肝硬化門靜脈高壓癥患者預后的有效手段, 所以懇切希望能夠出臺真正的治療指南和操作流程。

［1］ 黃筵庭．門靜脈高壓癥外科的歷程和發展趨勢．中華外科雜志, 2004, 42(1):18-19．

［2］ 張彥, 姜耕, 劉荊．超聲刀在腹腔鏡脾切除術中的臨床應用．腹腔鏡外科雜志, 2007, 12(1):728．

2014-08-05］

730046 蘭州市第二人民醫院普外二科(陳龍)；甘肅中醫學院(顏娟)