逆行帶感覺支指動脈島狀瓣修復指腹軟組織缺損

沈衛軍 胡洪良 王恒 王占磊 閆繼濤

逆行帶感覺支指動脈島狀瓣修復指腹軟組織缺損

沈衛軍 胡洪良 王恒 王占磊 閆繼濤

目的 探討應用吻合帶有指固有神經感覺支的逆行指動脈島狀瓣修復指腹軟組織缺損的療效。方法 對32例共41指指腹軟組織缺損患者應用吻合帶有指固有神經感覺支的逆行指動脈島狀瓣修復, 切取面積為1.6 cm×2.0 cm～2.0 cm×2.6 cm。結果 41指全部成活, 其中5指術后出現靜脈回流障礙, 經蒂部拆線后順利成活。傷指指腹飽滿、質地柔軟, 感覺恢復至S3～S4。結論 應用吻合帶有指固有神經感覺支的逆行指動脈島狀瓣修復指腹軟組織缺損損傷小, 術后效果好, 是修復指腹軟組織缺損比較理想可行的方法。

指腹缺損；指動脈島狀瓣；吻合神經

指腹缺損是手外科中常見的一種損傷, 修復的方法多種多樣, 應用指動脈島狀瓣進行修復具有操作簡單、成活率高等特點, 但指腹作為觸感覺最敏感的部位, 不能恢復指腹良好的感覺功能是單純指動脈島狀瓣修復指腹的最大缺陷。近節指固有神經背側支解剖比較恒定且較粗大, 為指動脈島狀瓣修復指腹術后的感覺恢復提供了解剖基礎。2013年1～8月作者對32例共41指應用吻合帶有指固有神經感覺支的逆行指動脈島狀瓣修復指腹軟組織缺損得到了外形及感覺的良好恢復。現報告如下。

1 臨床資料

本組32例患者共41指, 其中男23例31指, 女9例10指；年齡17～52歲, 平均年齡24.2歲；其中食指12指, 中指17指,環指10指, 小指2指；均為指腹皮膚軟組織缺損, 缺損面積在1.6 cm×2.0 cm～2.0 cm×2.6 cm。

2 手術方法

臂叢阻滯麻醉下上氣壓止血帶, 常規清創, 結扎殘端雙側指動脈, 指神經修剪備用。依據受區創面大小, 一側正中線為軸, 設計一約大于創面20%的皮瓣, 寬度不超過掌、背側正中線, 旋轉點不超過遠側指橫紋。于皮瓣近端切開皮膚皮下, 暴露出指動脈、指神經, 解剖出指固有神經背側支,結扎切斷指固有動脈, 靠近指固有神經處切斷指背側神經標記備用。將指固有動脈遠斷端與皮瓣縫合一針做臨時固定,防止皮瓣切取過程中血管與皮瓣分離至皮瓣壞死。在設計的皮瓣遠端至創面沿側正中線切開, 蒂部也可帶一窄的皮條,向兩側掀起皮膚, 保證以指動脈為中心的蒂部有至少5 mm寬筋膜［1］。在指屈腱鞘淺層及指固有動脈下游離皮瓣, 防止指固有神經的損傷, 有條件的最好在顯微鏡下進行解剖。指固有動脈及伴行靜脈包含在皮瓣中, 注意指固有神經背側支包含在皮瓣中。將血管蒂部游離至中節中遠1/3處為旋轉點,皮瓣翻轉180°經明道覆蓋創面。皮瓣內指固有神經背側支近指固有神經端在顯微鏡下以10-0線與殘端創面指固有神經行外膜端端縫合。皮瓣供區取同側前臂內上側全厚皮片游離移植修復, 打包固定。術后常規應用抗生素, 不常規應用抗凝劑, 植皮包區10 d拆線, 2周皮瓣區拆線開始功能鍛煉。

3 結果

本組41指全部成活, 其中5指術后出現靜脈回流障礙,拆除蒂部緊張縫線后皮瓣順利成活。術后隨訪6個月～2年,傷指指腹飽滿, 質地柔軟, 色澤和周圍皮膚相近, 指腹感覺按照中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定感覺恢復至S3～S4, 游離植皮均完全成活。近節供區未對患指造成功能影響。

4 討論

4.1 皮瓣的解剖學基礎 食、中、環、小指的尺、橈側指固有動脈在手指的每節均有規律的向背側發出4條較粗的背側支, 即髁支、干骺支、背側支和掌橫弓。掌橫弓連接于尺橈側固有動脈之間, 是其主要的交通支 。兩側指動脈間存在著 3 支恒定的指橫動脈弓, 分別位于近、遠端交叉韌帶和指深屈肌腱附著點以遠水平。當一條動脈被截斷時, 血液可從另一條動脈干通過指橫動脈弓逆向皮瓣灌注。指動脈逆行島狀皮瓣即以中指遠側指間關節水平 (位于遠端交叉韌帶水平)的指橫動脈弓為交通支設計。每條指動脈均有1～2條同名指固有靜脈與固有動脈伴行, 外徑為0.3 mm左右, 為皮瓣的主要靜脈回流通道。指掌側固有神經與固有動脈伴行, 走行于手指的側緣。指掌側固有神經在手指近節和中節分別向掌側和背側發出分支, 在末節則形成爪形終支, 大部分神經纖維分布于指腹。其背側支粗大, 較為恒定。

4.2 該手術方式的優缺點 優點是該手術操作相對簡單,設計靈活, 旋轉幅度大, 可根據需要修復各個手指的皮膚缺損創面；皮瓣攜帶感覺神經, 感覺恢復快［2］, 不損傷主神干經；血運有充分保障, 成活率高；皮膚與受區皮膚近似, 外形飽滿,對功能造成的影響小；手術供區局限于同一指, 未對健全的手指造成新的創傷而易于被患者接受。缺點是犧牲了一側的指固有動脈, 冬天時部分患者出現冷感, 所以切取時應選擇患指劣勢側動脈減少對患指血運造成的影響；指固有神經背側支被切取后指背側感覺功能受到了影響；瘢痕較長影響美觀。

4.3 手術的注意事項 術前常規做指動脈Allens試驗, 明確另一側指動脈完整且供血可靠, 預防血管變異, 防止切取后環指血運障礙；設計時旋轉點不應超過遠側指橫紋, 皮瓣的旋轉點的選擇是皮瓣成活的關鍵［3］；皮瓣設計應略大于受區缺損面積, 以使皮緣在無張力下縫合, 避免靜脈回流不暢；旋轉點至指腹創面明道切開, 皮膚向兩側游離, 要能充分容納血管蒂, 防止因血管蒂部受壓致皮瓣血運受到影響［4］；皮瓣向創面夾角較小的那側旋轉, 皮瓣蒂部保持松弛；并且在分離指固有神經和指動脈時易損傷伴行靜脈, 術中要求術者有一定的臨床經驗和手術技巧, 最好能在手術顯微鏡下進行；神經吻合時需要有精確的顯微外科技術。

綜上所述, 雖然該手術方式仍存在著不足, 但修復指腹皮膚軟組織缺損, 對患指的外形和感覺及運動功能的恢復仍然達到了良好的效果。

［1］ 張偉平, 段仲禮, 杜維衛, 等.手部筋膜蒂皮瓣在手指皮膚缺損中的應用.中華手外科雜志, 2009, 25(6):377.

［2］ 鄭國慶, 徐海波, 張榮金.兩種方法修復手指末端皮膚軟組織缺損的臨床研究.中國現代醫生, 2013, 51(21):153-154.

［3］ 吳勝剛, 李華濤, 周曉英.指背逆行筋膜蒂島狀皮瓣修復同指修復遠端指腹及側端深度燒傷 .浙江創傷外科, 2013, 18(1):34-35.

［4］ 王培吉, 周忠良, 江波.掌背動脈皮支蒂逆行筋膜皮瓣修復手指皮膚缺損.中華手外科雜志, 2010, 26(4):195-197.

2014-05-19］

462000 漯河市第二人民醫院顯微外科