應用AO鎖骨鉤鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折及TossyⅡ、Ⅲ型肩鎖關節脫位

韓坤 任傳同 李靜華 苗晉軍

應用AO鎖骨鉤鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折及TossyⅡ、Ⅲ型肩鎖關節脫位

韓坤 任傳同 李靜華 苗晉軍

目的 探討應用AO鎖骨鉤鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折及TossyⅡ、Ⅲ型肩鎖關節脫位的方法及臨床療效。方法 對36例不穩定型鎖骨遠端骨折及肩鎖關節脫位患者, 采取經肩峰下插入AO鎖骨鉤鋼板行內固定, 并縫合修復斷裂的喙鎖韌帶的手術方法, 追蹤隨訪療效。結果 所有患者經10～22個月(平均13.5個月)隨訪, 按照Herscovici標準行功能評價：優19例, 良14例, 可3例, 優良率91.7%。結論 應用AO鎖骨鉤鋼板治療不穩定型NeerⅡ型鎖骨遠端骨折及TossyⅡ、Ⅲ型肩鎖關節脫位的方法固定可靠, 可取得良好療效。

AO鎖骨鉤鋼板；NeerⅡ型鎖骨遠端骨折；肩鎖關節TossyⅡ、Ⅲ型脫位

鎖骨遠端骨折及肩鎖關節脫位臨床上并不少見, 對于較穩定的 NeerI型鎖骨遠端骨折、TossyI型肩鎖關節脫位患者,通常采取懸吊外固定非手術治療的方法, 但對于不穩定型NeerⅡ型鎖骨遠端骨折、TossyⅡ、Ⅲ型肩鎖關節脫位, 因存在復合韌帶斷裂, 移位較明顯, 往往需要手術治療才能取得較好療效［1］。本院2010年3月～2014年5月對收治的36例不穩定型鎖骨遠端骨折及肩鎖關節脫位患者, 采取經肩峰下插入AO鎖骨鉤鋼板行內固定, 并縫合修復斷裂的喙鎖韌帶的手術方法, 取得了滿意療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例患者中, 單純鎖骨遠端骨折19例,單純肩鎖關節脫位13例, 鎖骨遠端粉碎骨折累及肩鎖關節致脫位4例。男19例, 女17例；年齡18～65歲, 平均年齡36.5歲。致傷原因：車禍傷14例, 摔傷19例, 墜落傷3例。受傷至手術時間1～9 d。其中11例術前接受過非手術治療。本組病例均有受傷后患肩局部腫脹、疼痛, 患側上臂外展及上舉受限, 肩部隆起、壓痛, 外觀呈階梯狀改變, 肩鎖關節脫位者, 患肩鎖骨遠端“琴鍵征”陽性。

1.2 術前準備 術前應常規拍攝患側與健側雙肩關節對比正位X光片, 必要時加拍站立位雙手提重物負荷狀態下雙肩關節對比正位片, 結合細致的臨床癥狀體征檢查, 根據Tossy分型［1］和Neer分型［2］分類方法, 對于較穩定的 NeerI型鎖骨遠端骨折、TossyI型肩鎖關節脫位患者, 采取三角巾懸吊外固定等非手術治療的方法治療。對于不穩定型NeerⅡ型鎖骨遠端骨折、TossyⅡ、Ⅲ型肩鎖關節脫位患者, 考慮實施治療。

1.3 手術方法 手術采用臂叢或全身麻醉, 仰臥體位, 患肩部墊高, 通過體表標志找到鎖骨遠端骨折及肩鎖關節、肩峰

部, 沿鎖骨至肩峰近橫形切開約5～7 cm, 剝離鎖骨中遠段及(或)肩鎖關節部的部分三角肌、斜方肌附著部, 探查鎖骨遠端及肩鎖關節, 清理骨折斷端間積血塊及嵌入的軟組織, 復位骨折, 以1.5 mm克氏針臨時固定；或向上推頂肱骨頭, 向下頂壓鎖骨肩峰端, 使脫位的鎖骨遠端復位, 以1～2枚1.5 mm克氏針經肩峰向鎖骨遠端鉆入適宜深度, 維持復位；探查破裂的肩鎖關節囊、韌帶及喙鎖韌帶, 行仔細修補縫合。于肩鎖關節后緣探查找到肩峰內緣, 于其內緣下向下外方插入預選擇及適當塑形好的AO鎖骨鉤鋼板的鉤齒端并確認其鉤緊后, 將鋼板體部置于鎖骨遠段上緣并貼附壓緊, 于鎖骨鉆孔后依次擰入長度合適的皮質及松質螺釘完成固定。經C臂X光機透視證實骨折、脫位復位良好, 鎖骨鉤鋼板固定位置理想、固定可靠, 沖洗并逐層復合創口。術后處理：常規抗炎、消腫治療2～5 d；患上肢三角巾懸吊保護3周；術后3 d疼痛減輕后逐步開始患肩關節有限伸屈、外展功能訓練。

2 結果

36例患者均獲10～22個月(平均13.5個月)隨訪, 按照Herscovici標準［3］行肩關節功能評價：優(肩部不疼、恢復正常工作、活動不受限、外展肌力5級)19例, 良(肩部輕度疼痛、工作略有影響、活動稍受限、外展肌力3級)14例,可(肩部中度疼痛、工作受較多影響、外展45～90°)3例, 優良率91.7%。有8例患者術后發生患肩關節活動后疼痛, 于術后6～10個月將內固定鋼板取出后癥狀均消失。術后X線片顯示鎖骨遠端骨折均骨性愈合, 平均愈合時間12周, 無感染、異位骨化、內固定物松動斷裂或脫出、肩鎖關節再脫位等并發癥。

3 討論

3.1 AO鎖骨鉤鋼板內固定治療鎖骨遠端骨折及肩鎖關節脫位通過在鎖骨遠端的釘板固定和穿過肩峰下的鉤齒端形成杠桿樣作用, 在鎖骨遠端產生持續穩定的壓力, 為肩鎖、喙鎖

韌帶及周圍軟組織的愈合提供了穩定而無張力的環境, 大大提高了韌帶軟組織的愈合質量［4］。鎖骨鉤鋼板的鉤端與肩峰之間存在輕微的縱向和旋轉的微動, 附和肩鎖關節的運動生理特征；內固定堅強無需外固定, 可早期進行功能鍛煉, 減少了并發癥的發生。解剖型設計符合鎖骨“S”狀外形和生物力學特點［5］。

3.2 NeerⅡ型鎖骨遠端骨折、TossyⅡ、Ⅲ型肩鎖關節脫位,因存在復合韌帶斷裂, 移位較明顯且極不穩定, 多造成鎖骨遠端向上后移位。采用克氏針鋼絲張力帶固定不夠牢固, 多需加強修補喙鎖韌帶；術后發生內固定滑移、骨折或關節分離再脫位風險較大。AO鎖骨鉤鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折及TossyⅡ、Ⅲ型肩鎖關節脫位強調正確的復位, 堅強持久的固定, 以及可行早期的功能鍛煉, 這是強調良好療效的關鍵。但也有學者報道鎖骨鉤鋼板固定后肩部疼痛發生率達25.5%的情況［6］, 本組患者有8例發生術后患肩關節活動后疼痛, 發生率為22.2%。

3.3 注意事項 ①對于鎖骨遠端粉碎性累及肩鎖關節面的骨折伴復合韌帶損傷的, 應仔細清理關節間隙內軟組織及破碎的軟骨碎屑, 以免日后局部炎癥刺激產生疼痛不適癥狀。②肩鎖關節脫位復位時應將患側肱骨頭向上推頂, 以利于復位及維持。③鎖骨鉤鋼板安置固定后應常規行C臂X光機透視以證實鎖骨鉤鋼板的鉤齒端確已插至肩峰下緣, 被動活動患肩關節無脫鉤及阻礙現象。④應重視肩鎖關節囊、韌帶及喙鎖韌帶復合斷裂的修復或重建。

［1］ Tossy JD, Mead ND.Acromioclavicular seperation, useful and practical classification for treatment.Clin Orthop, 1963(28):111-119.

［2］ Neer CS Ⅱ.5 Fractures of the distal third of the clavicle.Clin O rthop, 1968(58):43-50.

［3］ Edwards SG, Whittle AP, Wood GW.Nonoperative treatment of ipsilateral fractures of the scapula and clavicle.J Bone Joint Surg, 2000, 82(6):774.

［4］ 胡健, 宋展昭, 李洪鵬, 等.經肩峰上骨孔置入AO鎖骨鉤鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折.中國骨與關節損傷雜志, 2009, 24(11):1022-1023.

［5］ 黃令堅, 潘永太, 鄭鵬飛, 等.分叉克氏針治療肩鎖關節脫位及鎖骨遠端骨折.中國骨與關節雜志, 2009, 24(7):618-619.

［6］ 朱義用, 汪建良, 許科峰, 等.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位和鎖骨遠端骨折的肩痛原因分析.中華創傷骨科雜志, 2007, 9(7):692.

2014-08-11］

453000 河南新鄉市第二人民醫院骨一科