Nuck’s囊腫診斷及治療(附19例報告)

曾荻洵 任波 陳建軍 向君華

Nuck’s囊腫診斷及治療(附19例報告)

曾荻洵 任波 陳建軍 向君華

目的 探討子宮圓韌帶囊腫(Nuck’s囊腫)的診斷和治療。方法 回顧性分析19例子宮圓韌帶囊腫患者的臨床資料, 所有病例均經手術治療, 其中11例行囊腫切除, 8例行囊腫切除+腹股溝疝無張力修補術。結果 所有病例手術順利, 術后恢復快, 并發癥少, 隨訪6個月～2年, 未見囊腫和疝氣復發。 結論 子宮圓韌帶囊腫雖少見, 且臨床癥狀與腹股溝疝相似, 易誤診, 但只要術前仔細詢問病史, 詳細查體及完善輔助檢查, 術中仔細探查, 一樣會取得很好的療效。

子宮圓韌帶囊腫；診斷；治療

Nuck’s囊腫臨床上并不常見, 其體征和臨床表現與腹股溝疝極其相似, 經常被術前誤診［1,2］, 若對其診斷和處理缺乏足夠的認識, 常常導致治療不徹底。本文回顧性分析2004年5月～2013年12月本院收治的19例子宮圓韌帶囊腫患者的臨床資料, 探討其診治體會, 現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者均為女性, 年齡17～52歲, 平均年齡32.6歲；病程2個月～8年, 平均病程2年；所有患者主要癥狀表現為腹股溝區腫塊其中右側14例, 左側4例, 雙側1例；腫塊大小2.5 cm×1.5 cm～10.5 cm×4.5 cm, 站立位或腹壓增加時腫塊突出明顯, 平臥位腫塊位置變深, 甚至不能觸及。大多數腫塊性狀質韌, 有囊性感, 邊界尚清, 有一定的活動度, 無明顯觸痛, 局部皮膚無明顯紅腫及溫度改變。腫塊生長速度緩慢, 很少伴有腹脹、腹痛、發熱等其他全身癥狀。1.2 輔助檢查 術前三大常規及肝腎功能檢查無特殊, 所有病例均有術前B超檢查, 大多數提示于腹股溝區域發現大小不一的包塊, 部分呈單個囊狀改變局限于腹股溝管內, 部分串珠樣囊性分隔改變, 其內可見液性暗區, 上端有的似與腹腔相連。其中1例雙側腹股溝區腫塊, 后經B超和CT檢查,發現腫塊范圍波及腹股溝管區域和左、右下腹部盆腔內。

1.3 術前診斷情況 所有19例病例中9例術前診斷為腹股溝疝(其中1例腫塊較大位于外環口附近因平臥位腫塊大小及位置不能改變且有觸痛癥狀而診斷為嵌頓疝), 3例診斷為腹股溝囊狀淋巴管瘤, 1例診斷為恥骨結節囊腫, 其余6例診斷為腹股溝區囊性包塊, 考慮子宮圓韌帶囊腫可能。

2 治療及病檢結果

所有病例均在硬膜外麻醉下手術治療, 術中發現腹股溝區的囊性腫塊均與子宮圓韌帶界限不清或粘附于韌帶上, 囊壁較薄, 一部分呈多囊狀, 囊腔內充滿淡黃色清亮或褐色液體。腫塊具體部位有3例呈單發狀位于陰阜側方皮下脂肪層近外環口附近；1例囊腫嵌頓于外環口并與腹外斜肌腱膜組織粘連嚴重不能活動(術前被誤診為嵌頓疝)；7例腫塊呈串珠樣囊狀改變覆蓋從外環口至內環口之間的腹股溝管區域；8例囊狀腫塊從腹股溝管區域通過內環口延伸至腹膜后方間隙同時合并腹股溝斜疝形成。對位于腹股溝區皮下脂肪層間隙或局限于腹股溝管內的子宮圓韌帶囊腫, 采取完整剝除囊腫方式；對囊腫經內環口延伸至腹膜后間隙并疝氣形成的病例, 采取完整切除囊腫(甚至同時離斷子宮圓韌帶)+腹股溝疝充填式無張力修補方式。所有手術均順利完成, 術后恢復快, 并發癥少, 術后隨訪6個月～2年, 未見囊腫和疝氣復發。

所有病例均常規術后病檢, 結果報告：腹股溝區域囊性腫塊, 囊壁可見扁平間皮細胞或單層立方上皮細胞, 部分組織含平滑肌纖維結構, 均確診為子宮圓韌帶囊腫。

3 討論

Nuck’s囊腫是發生于腹股溝區域(圍繞子宮圓韌帶分布)的少見的良性腫瘤, 以中青年女性多見, 可單發, 也可呈串珠樣多發改變, 其發病機制和病理特性與子宮圓韌帶關系密切, 也稱子宮圓韌帶囊腫。子宮圓韌帶由平滑肌和結締組織構成, 源于子宮角的前面, 輸卵管近端的稍下方, 在闊韌帶前葉的覆蓋下向前外側行走, 到達兩側骨盆側壁后, 經腹股溝管止于大陰唇前端或陰阜處深筋膜上, 其周圍由腹膜包裹一起進入腹股溝。胎兒期圓韌帶進入腹股溝, 伴隨其周圍的腹膜亦延伸進入腹股溝內形成腹膜鞘突, 又名Nuck管, 正常情況下腹膜鞘突在妊娠第4個月時閉合, 在胚胎發育過程中, 部分間質細胞殘留于圓韌帶中或當某種原因致局部有腔隙殘留并有積液形成時則構成囊腫［3,4］, 也有部分因經血、激素及局部組織薄弱或炎癥刺激等后天因素形成。臨床上Nuck’s囊腫大多表現為腹股溝區域無痛性腫塊, 很少一部分因經期盆腔充血、腫脹而表現為經前或月經期間腫塊增大、疼痛等癥狀。部分囊腫因位置原因(特別是位于內環口附近)可能隨體位改變或腹壓變化出現腫塊“突顯”或“消失”現象, 導致部分臨床醫師遇到患者無痛性的腹股溝腫塊, 先入為主首先想到的就是這種“可納性包塊”, 即診斷為腹股溝疝,本組9例門診首診誤診為腹股溝疝就屬于這種情況, 根本沒有做輔助檢查, 僅憑腹股溝腫塊的觸摸查體即下診斷。實際上腹股溝疝和子宮圓韌帶囊腫仔細查體時還是有區別的, 囊腫質地偏韌, 有囊性感；疝氣包塊多較柔軟, 聽診時有的可聞及腸鳴音；囊腫位置變化時其大小多無變化, 但疝氣包塊若位置改變了, 大小很可能由大變小, 甚至消失。但有一點應特別注意：位于內環口附近的子宮圓韌帶囊腫因體位或腹壓改變可分別移位至腹股溝管內或退縮至內環口上方的腹膜后間隙, 只要仔細的查體或借助B超檢查, 該囊性腫塊并不會因位置不同其腫塊大小發生改變, 也不會真正的消失。多項研究表明［5,6］, 超聲作為一項無創檢查, 可為腹股溝區腫塊的診斷提供重要依據, 具有很高的實用價值。子宮圓韌帶囊腫的超聲影像學特點為：腫塊呈現囊狀結構, 可單發或不規則多發條索狀, 內部透聲均勻或有分隔, 多數有液體形成,囊腫部分可延伸至內環口上方的腹膜后間隙, 聲像上與以腸袢、大網膜等為內容物的腹股溝疝還是有相當的區別。其他的檢查手段, 如CT等亦可較清晰、準確地確定病灶位置、形狀、性質等, 也具有較高的診斷價值, 但受經濟條件限制,暫未能普遍應用, 可作為超聲檢查的補充手段。治療上對于局限于腹股溝管內的囊腫, 手術一定要做到完整切除囊腫壁(育齡后患者為保證腫瘤治療徹底甚至可以離斷子宮圓韌帶),破損的囊腔囊液一定要反復清理干凈, 否則有復發可能。另外本組8例子宮圓韌帶囊腫同時合并有腹股溝斜疝形成, 無一例是術前真正正確診斷合并疝氣, 都是術中最后確診, 這些合并疝氣形成的子宮圓韌帶囊腫, 體積往往較大, 范圍多波及于整個腹股溝管至內環口附近甚至延伸至內環口上方的腹膜后間隙, 長期的囊腫位置移動加劇了內環口周圍組織結構的松弛、削弱了腹橫筋膜的強度, 因而也就容易導致疝的形成, 對此情形, 囊腫切除同時進行無張力疝氣修補很有必要［7］。因此, 術前若超聲、CT等聲像檢查發現囊腫范圍較廣的病例, 應充分考慮可能有疝氣合并癥的情況發生。

雖然子宮圓韌帶囊腫并非臨床常見, 只要臨床醫生對此疾病有足夠的認識, 從思想上引起重視, 加之認真細致地詢問患者的病史, 詳細的體格檢查, 輔以B超、CT等聲像學檢查手段, 術中仔細探查, 一定會減少誤診、漏診的幾率, 取得很好的治療效果。

［1］ 王明, 張家文, 王平, 等.子宮圓韌帶囊腫3例報告及文獻復習.現代婦產科進展 , 2012, 4(21):326-327.

［2］ 陳德河, 王永剛, 石全世, 等.子宮圓韌帶囊腫誤診為腹股溝疝8例分析.中國誤診學雜志, 2009, 9(10):2390-2391.

［3］ Kim BM, Lee JY, Han YH, et al.Mesothelial cyst of the round ligament mimicking a metastasis: a case report.Korean J Radiol, 2010, 11(3):364-367.

［4］ Oh SN, Jung SE, Lee JM, et al.Sonogr aphic diagnosis of a round ligament cyst in the inguinal area.J Cli n Ultra-sound, 2007, 35(4):226-228.

［5］ 蔣玉蓮, 陳潔, 徐苗.高頻超聲對腹股溝腫塊的診斷價值.實用醫技雜志, 2008, 15(18):2315-2318.

［6］ 嚴春, 陳蘇寧, 熊清裕.高頻超聲對腹股溝腫塊的診斷價值及誤診分析.上海醫學影像, 2010, 19(4):273-275.

［7］ 李義亮, 克里木, 于文慶, 等.腹股溝疝合并子宮圓韌帶囊腫的手術治療.中華疝和腹壁外科雜志, 2009, 3(2):195-198.

2014-06-24］

410073 國防科學技術大學醫院外科

作者通訊：曾荻洵