醫(yī)療保健檔案的積累與收集

李海燕

[摘 要]醫(yī)療保健檔案是醫(yī)院日常工作的組成部分，反映的是每個(gè)患者在醫(yī)療保健生活中的點(diǎn)點(diǎn)滴滴，涵蓋著健康生活的許多印記。因此它的建立既要顯現(xiàn)出生活的痕跡，具有簡(jiǎn)單性、可操作性，同時(shí)又應(yīng)該有一定的規(guī)范性、系統(tǒng)性、科學(xué)性，最終使醫(yī)療保健檔案能夠方便、快捷、全面、完整地為患者的日常生活服務(wù)，為患者的身心健康服務(wù)，為家庭和諧、幸福提供服務(wù)。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)保檔案；積累；收集

一、醫(yī)療保健檔案的積累

俗語(yǔ)說(shuō)：巧婦難為無(wú)米之炊。對(duì)于散存在患者手中的及其他醫(yī)療專業(yè)部門的有關(guān)身心健康、體檢、治療等方面的材料進(jìn)行積累，是管好、用好醫(yī)療保健檔案的基礎(chǔ)工作。在積累的過(guò)程中，完全可以依據(jù)自己對(duì)健康檔案的理解，以患者積累起來(lái)方便、用起來(lái)快捷為目的，選定積累的方式方法。在這里，我們只是依據(jù)醫(yī)療保健檔案產(chǎn)生的時(shí)間、形成的特點(diǎn)，推薦三種積累方法。

（一）收集主要指收集在醫(yī)療專業(yè)部門形成的、可歸屬自己的各種資料。這部分資料的特點(diǎn)是形成時(shí)間分散、資料種類繁雜。每個(gè)患者在不同時(shí)間、到不同醫(yī)院看病、體檢、理療等過(guò)程中相應(yīng)地都會(huì)形成一些文字、影響等資料。在收集這部分資料時(shí)，必須注意以下兩點(diǎn)：第一，及時(shí)收集。每個(gè)患者在每次看病或體檢結(jié)束后，應(yīng)該及時(shí)把在門診治療的原始資料收集齊全。因?yàn)獒t(yī)生為患者確診后，這些記錄著患者患病情況、身體狀況的原始材料，就會(huì)歸還給患者。所以，病人或家屬不要隨意丟掉，要及時(shí)收集，為下次診斷提供翔實(shí)的依據(jù)。在門診治療或體檢時(shí)主要形成的材料有：門診病歷、驗(yàn)血、驗(yàn)?zāi)虻幕?yàn)單，X光、CT等影像片子，檢驗(yàn)報(bào)告，體檢報(bào)告，門診收據(jù)等。第二，完整收集。在收集過(guò)程中，要注意它的完整性。醫(yī)療保健檔案是患者診斷病痛的真實(shí)記錄，反映的是治療的全過(guò)程。伴隨著問(wèn)診、化驗(yàn)、檢查、照相等必要的醫(yī)療手段和檢驗(yàn)措施，就會(huì)產(chǎn)生病歷、化驗(yàn)單、檢查報(bào)告等診斷結(jié)果，這些資料之間存在著內(nèi)在必然的聯(lián)系，都是診斷病情的必要信息，因此必須齊全、完整地收集資料，為醫(yī)療診治提供完整、客觀的憑證。

（二）復(fù)制家庭成員如果有患病住院的，在出院之后，就要完整地復(fù)制住院期間的所有病歷等資料。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定，患者有權(quán)對(duì)這些資料進(jìn)行復(fù)制。其內(nèi)容主要包括病歷、出院小結(jié)、手術(shù)記錄、麻醉記錄、麻醉科術(shù)前訪視單、護(hù)理記錄、麻醉同意單、麻醉醫(yī)囑、心動(dòng)電流圖請(qǐng)求單、超聲診斷書(shū)、化驗(yàn)單、病理、手術(shù)同意單、體溫表、住院病歷質(zhì)量控制記分表等資料。盡管這些資料是復(fù)制的，依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定，同樣具有法律效力。每個(gè)家庭都要認(rèn)真保存這些檔案資料，在發(fā)生醫(yī)患糾紛時(shí)，它是維護(hù)家庭成員合法權(quán)益的法律依據(jù)。

（三）編寫(xiě)在醫(yī)療保健檔案中，除了在醫(yī)療專業(yè)部門形成的病歷、化驗(yàn)單等原始記錄之外，還包括患者在保健、養(yǎng)生等活動(dòng)中，或是自己形成的保健心得、體會(huì)等，或是在照顧家人中形成的陪護(hù)記錄、健康方案等，或是編輯、摘抄，粘貼成冊(cè)的健康知識(shí)、用藥常識(shí)匯總等，一定要把這些直接或間接形成的，歸屬自己所有的醫(yī)療保健檔案留存起來(lái)，作為健康生活的顧問(wèn)，指導(dǎo)生活。

二、家庭醫(yī)療保健檔案的整理

整理是將處于零散的和需要條理化的醫(yī)療保健檔案材料進(jìn)行基本的分類、排列和編號(hào)、編目、裝盒，組成有序的體系。每個(gè)患者可以根據(jù)各自特點(diǎn)，選擇整理方法。整理醫(yī)療保健檔案的目的，是通過(guò)對(duì)醫(yī)療保健檔案的科學(xué)保管，方便、快捷地為患者提供服務(wù)，更多、更快、更好地發(fā)揮醫(yī)療保健檔案的作用。

（一）分類排列

在正常情況下，醫(yī)療保健檔案整理第一步就是確定醫(yī)療保健檔案的收集保存范圍，接著就是對(duì)形成的醫(yī)療保健檔案進(jìn)行分類，編制醫(yī)療保健檔案分類方案。這個(gè)分類方案，應(yīng)該將所形成的的醫(yī)療保健檔案的所有內(nèi)容都包容進(jìn)去，固定每份材料的位置。排列則是在分類方案確定后，要對(duì)保存的檔案資料進(jìn)行前后順序的合理、有序安排。

（二）編號(hào)編目

醫(yī)療保健檔案在經(jīng)過(guò)分類、排列后，有了一定的順序，接下來(lái)就應(yīng)該為醫(yī)療保健檔案編號(hào)和編目了。醫(yī)療保健檔案材料的編號(hào)和編目應(yīng)以“件”為單位，即以每份檔案材料為一件，具體如：每份病歷為一件，每張化驗(yàn)單為一件，每次心電圖報(bào)告為一件，每?jī)?cè)保健常識(shí)匯總為一件等等。編號(hào)是按照醫(yī)療保健檔案材料的排列順序從“1”開(kāi)始編流水號(hào)，采用內(nèi)容分類法，在內(nèi)容類目下編制每件醫(yī)療保健檔案材料的流水號(hào)，需要強(qiáng)調(diào)的是，保健檔案編號(hào)，應(yīng)逐“件”或逐“份”編制，不得將同一事由的多件、多份檔案材料只編一個(gè)件號(hào)。

每個(gè)患者的醫(yī)療保健檔案的編號(hào)，既可以直接寫(xiě)，也可以寫(xiě)在小紙片上后黏在檔案原件首頁(yè)的右上方空白處。編目主要包括編制醫(yī)療保健檔案材料目錄、編頁(yè)號(hào)、填好檔案盒脊背標(biāo)簽。醫(yī)療保健材料目錄，是每一份醫(yī)療保健檔案的明細(xì)表，應(yīng)逐件編制目錄，以系統(tǒng)、完整地揭示醫(yī)療保健檔案的全貌。編制目錄的主要項(xiàng)目有：件號(hào)、責(zé)任者、文號(hào)、題名、日期、頁(yè)數(shù)、保管期限和備注等。醫(yī)療保健檔案材料目錄按照它所登錄的內(nèi)容，可以放在一個(gè)檔案盒里，也可以與分類方案保持一致，將每一類目下的醫(yī)療保健檔案材料目錄裝訂在一起，并編制封面，供查閱使用。

（三）裝盒

醫(yī)療保健檔案的裝盒是指將醫(yī)療保健檔案材料按件號(hào)順序裝入檔案盒、填寫(xiě)檔案盒脊背項(xiàng)目等工作。醫(yī)療保健檔案的裝具，使用起來(lái)一方便、實(shí)用為主，可隨意選擇。既可以用我們推薦的檔案標(biāo)準(zhǔn)用具，也可以使用自制的檔案裝具，只要能保證醫(yī)療檔案的安全和方便使用就可以，不必強(qiáng)調(diào)檔案盒必須規(guī)格一致，外觀相同。我們倡導(dǎo)，醫(yī)療保健檔案的裝具，就如同健康生活一樣、形式各異、豐富多彩。