Orem自理理論與快速康復(fù)外科用于食管癌患者圍術(shù)期護(hù)理

董紅娜，陳 婭，羅曉蕾，韓傳君

加速康復(fù)外科是由丹麥外科醫(yī)師Kehlet于2001年提出的，是指應(yīng)用各種有效措施對手術(shù)患者進(jìn)行干預(yù)，盡可能地減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者術(shù)后康復(fù)的新學(xué)科［1］，近來廣泛應(yīng)用于食管癌的手術(shù)治療過程中［2］。與傳統(tǒng)方法相比，它能夠顯著縮短住院時(shí)間、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及醫(yī)療費(fèi)用等，加快了患者從手術(shù)創(chuàng)傷中的康復(fù)，增加了患者的滿意度，減輕患者的負(fù)擔(dān)，降低了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。但術(shù)后的護(hù)理對患者的康復(fù)及治療效果至關(guān)重要。筆者所在醫(yī)院在食管癌患者的治療過程中采用加速康復(fù)外科，同時(shí)改變傳統(tǒng)的護(hù)理模式，將Orem的3個(gè)護(hù)理系統(tǒng)應(yīng)用于患者的護(hù)理中，滿足患者及家屬的自理需要、最大限度地恢復(fù)其活動(dòng)功能及生活自理能力，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2010年01月—2012年06月在筆者所在醫(yī)院胸外科行食管癌切除術(shù)的60例食管癌患者作為觀察組，術(shù)前均經(jīng)食管吞鋇X線攝片、胸部CT及病理活檢確診為食管癌，均擇期行食管癌根治性切除術(shù)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①無手術(shù)禁忌證；②無頸部淋巴結(jié)腫大，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝、腎等功能障礙；③無腸梗阻及腹瀉；④術(shù)前均未行化療等抗癌治療；⑤患者及家屬同意配合。其中男48例，女12例；平均年齡（55±7．5）歲；病程 3～12 個(gè)月。腫瘤＜5 cm 者 15 例，5～8 cm者27例，＞8 cm者18例。腫瘤位于胸上段12例，胸中段37例，胸下段11例。病理分型為鱗癌41例，腺癌8例，腺鱗癌11例。選取同期40例食管癌患者作為對照組。兩組患者性別，年齡，病程，腫瘤部位、病理類型等臨床資料無顯著性差異（P＞0．05），具有可比性。

1．2 手術(shù)及護(hù)理方法 對照組食管癌患者圍術(shù)期采用傳統(tǒng)常規(guī)處理及護(hù)理方法。觀察組在患者術(shù)中及術(shù)后采用一系列的新的快速康復(fù)理念，同時(shí)在不同時(shí)期采用Orem自理理論。快速康復(fù)理念包括：不進(jìn)行常規(guī)腸道準(zhǔn)備，術(shù)前不常規(guī)進(jìn)行常規(guī)灌腸清洗及常規(guī)留置胃管和導(dǎo)尿管，術(shù)前2 h開始靜脈補(bǔ)充極化液，增加能量。手術(shù)麻醉盡量采用短半衰期麻醉藥以利于患者術(shù)后盡快清醒，嚴(yán)格控制輸液量和輸液速度，維持循環(huán)穩(wěn)定。術(shù)時(shí)注意保溫，術(shù)后控制補(bǔ)液量（＜2500 ml／d），術(shù)后盡早拔除導(dǎo)尿管；若無特殊情況，術(shù)后第1天清晨拔除導(dǎo)尿管，下午拔除胸腔引流管，第3天清晨拔除胃管。術(shù)后注意保溫，靜脈補(bǔ)液和鼻飼液體均使用輸液加溫器加溫。術(shù)后控制靜脈補(bǔ)液量在1000～2000 ml／d。Orem自理理論包括：麻醉恢復(fù)期采用全補(bǔ)償護(hù)理系統(tǒng)：由于麻醉藥物作用，患者活動(dòng)受限，需要護(hù)士滿足其所需，包括維持患者生命活動(dòng)及各種生活需要。術(shù)后恢復(fù)期采用部分補(bǔ)償系統(tǒng)，此期患者有一定的自理能力，需要護(hù)士和患者共同參與護(hù)理活動(dòng)，引導(dǎo)患者及家屬參與到護(hù)理中來，分階段指導(dǎo)胸腔引流管及鼻飼管、縱隔引流管的護(hù)理，讓患者及家屬參與部分各種管道的操作，并介紹注意事項(xiàng)。術(shù)后第1～5天鼻飼安體舒通20 mg，2次／d。術(shù)后第5天經(jīng)口流質(zhì)飲食，第7天改半流質(zhì)飲食；術(shù)后早期下床活動(dòng)，早期由護(hù)士或患者家屬攙扶，逐步自行行走，指導(dǎo)并協(xié)助患者做好生活護(hù)理，加強(qiáng)心理護(hù)理，幫助患者正確面對患癌癥的事實(shí)。支持－教育系統(tǒng)：根據(jù)患者不同時(shí)期的需要給以信息支持、情感支持，教育患者提高自理能力。無論入院后的任何時(shí)期，護(hù)士都必須經(jīng)常地向患者及家屬提供有關(guān)信息，給家屬相應(yīng)指導(dǎo)，使其具有術(shù)后護(hù)理的相關(guān)知識及技巧，利于其參與到患者術(shù)后護(hù)理工作中來。

1．3 評估指標(biāo) 比較兩組患者住院期間的舒適度、護(hù)理質(zhì)量的滿意度。①舒適度由專業(yè)護(hù)士對患者的主觀感受來評價(jià)，其中包括疼痛、恐懼、飲食障礙、睡眠障礙及娛樂活動(dòng)缺乏等分值量化，所得總分的平均數(shù)＜1為輕度不適，1～2為中度不適，＞2分為重度不適；②護(hù)理質(zhì)量滿意度：根據(jù)山東省醫(yī)院護(hù)理工作管理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)定統(tǒng)一的護(hù)理質(zhì)量考察標(biāo)準(zhǔn)，對患者及家屬進(jìn)行護(hù)理工作的滿意度調(diào)查，記錄兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后拔除胸腔引流管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 兩組患者的舒適度及滿意度調(diào)查比較 與對照組比較，觀察組患者不適度明顯減低，滿意度明顯提高（P＜0．05），見表1。

表1 兩組患者的舒適度及滿意度

2．2 兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后拔除胸腔引流管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間的比較 與對照組比較，觀察組患者的術(shù)后排氣時(shí)間，術(shù)后拔除胸腔引流管時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間明顯減低（P＜0．05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間、拔除胸腔引流管時(shí)間、住院時(shí)間（±s，d）

表2 兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間、拔除胸腔引流管時(shí)間、住院時(shí)間（±s，d）

注：與對照組比較，＊P＜0．05

組別 n 排氣時(shí)間 拔除胸腔引流管時(shí)間 住院時(shí)間觀察組 60 2．1±0．4＊ 3．5±1．6＊ 7．2±2．4＊對照組 40 2．9±0．6 4．8±1．4 9．8±3．1

3 討 論

食管癌因其特殊的解剖結(jié)構(gòu)和重要生理功能，具有住院時(shí)間長、預(yù)后差、并發(fā)癥多和恢復(fù)慢等特點(diǎn)。手術(shù)創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)可通過多種途徑影響患者的免疫功能，從而影響了患者術(shù)后的康復(fù)。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們已逐漸認(rèn)識到醫(yī)療的目的不僅是延長生命，同時(shí)更應(yīng)重視生命質(zhì)量。加速康復(fù)外科采用了一系列圍術(shù)期優(yōu)化處理措施，以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)，從而減少或降低手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷，使患者獲得快速康復(fù)。同時(shí)，護(hù)理質(zhì)量的好壞對患者術(shù)后的恢復(fù)至關(guān)重要［3］。Orem自理理論又稱自我照顧模式［4］，是由美國護(hù)理專家奧瑞姆（Orem）首先提出而命名，由護(hù)理結(jié)構(gòu)、自理缺陷結(jié)構(gòu)和自理結(jié)構(gòu)3個(gè)理論結(jié)構(gòu)組成。其核心是自理缺陷理論，主要是強(qiáng)調(diào)人的自我護(hù)理能力，即個(gè)體為維持生命、健康和完整而需要自己采取的有目的的行動(dòng)，但是當(dāng)這種需要大于自理能力時(shí)就需要護(hù)理照顧。幫助患者正視自我護(hù)理缺陷，引導(dǎo)患者及其家屬主動(dòng)參與護(hù)理，成為自我護(hù)理和康復(fù)治療的主體，提高患者自我護(hù)理能力，促進(jìn)其早日康復(fù)。在應(yīng)用0rem自理模式的理論框架時(shí)，護(hù)理哲學(xué)從“我來照顧您”（母性主義）轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔以谶@里提供幫助照顧您”（助人關(guān)系）［5］，強(qiáng)調(diào)護(hù)理的輔助性而非替代性。在食管癌患者術(shù)后的不同時(shí)期采用0rem自理理論的不同模式，結(jié)果表明患者的舒適度及滿意度明顯提高，術(shù)后早期下床活動(dòng)能夠降低下肢靜脈血栓的形成，促使肺部早期復(fù)張及肺功能的恢復(fù)，從而能夠早期拔除胸腔引流管、腸道早期排氣及縮短住院時(shí)間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，術(shù)后早期流質(zhì)飲食，能夠促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，早期發(fā)現(xiàn)吻合口漏等并發(fā)癥［6］。本文結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組患者的術(shù)后排氣時(shí)間，術(shù)后拔除胸腔引流管時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間明顯減低，與前人的研究結(jié)果相仿［7，8］。Orem自理模式對護(hù)士在食管癌圍術(shù)期護(hù)理及健康教育能力方面提出了更高的要求，因此護(hù)士必須要具有豐富的專業(yè)知識和解決問題的能力，具備良好的溝通技巧和高度的責(zé)任心，通過系統(tǒng)的護(hù)理模式及健康教育指導(dǎo)來滿足患者的需求［9］。

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